Que los médicos no somos churros parece que ya lo hemos dejado claro. Ahora viene la segunda, de la mano del NEJM que publica un artículo editorial muy interesante.
La pregunta que hacen es: ¿realmente faltan médicos? ¿es ese el diagnóstico correcto de la situación? ¿fabricar más médicos es la solución?
A pesar del hecho de que hay hoy más medicos por habitante en los Estados Unidos que los que hubo durante los últimos 50 años, el Council on Graduate Medical Education (COGME) ha predicho recientemente un déficit del 10% de médicos en 2020. La preocupación pública por el acceso a la atención médica, los informes que hablan de problemas para contratar médicos de muchas especialidades y la discusión sobre el colapso de la atención primaria contribuyen a esta sensación de crisis. La Asociación Americana de Facultades de Medicina ha respondido solicitando un aumento del 30% en las plazas de medicina y un aumento de los fondos de Medicare (Seguridad Social) a la formación de médicos de modo que los dólares del gobierno ayuden a expandir la fuerza de trabajo médica.
Antes de seguir estas recomendaciones, deberíamos considerar cuidadosamente la certeza del diagnóstico y las posibles consecuencias del tratamiento. Tres observaciones deberían hacer pensar a los políticos.
La disponibilidad de médicos varía dramáticamente según la región del pais. COGME está preocupada por un déficit de 10% cuando la disponibilidad de médicos a lo largo del pais varía en un 50%. Un análisis de las regiones del pais con hospitales de nivel terciario en las que las regiones se organizan en quintiles basados en la cantidad de médicos por habitante muestra que el ratio de disponibilidad de médicos en las regiones del quintil superior con respecto al quintil inferior es de 1.56 para la atención primaria, 1.89 para los especialistas médicos y 1.43 para los cirujanos.
Pero la presencia de más médicos no significa mejores cuidados médicos. La satisfacción de los usuarios de Medicare (Seguridad Social) no es mejor en las regiones con muchos médicos con respecto a las que tienen pocos médicos. Tampoco más médicos significa mejor cuidado de los pacientes hospitalizados. Los médicos en regiones con muchos médicos suelen quejarse más de la falta de continuidad asistencial, la falta de comunicación entre médicos y mayor dificultad para ofrecer asistencia sanitaria de alta calidad. Y ciertamente más importante, la salud de los pacientes no es mejor en las regiones con una gran cantidad de médicos.
Tener más médicos hace, sin embargo, que se gaste más en sanidad - una correlación fuerte que no debería sorprender. Los salarios de los médicos son un componente importante del gasto sanitario, y los médicos solicitan la mayoría de los servicios médicos.
Todos estos análisis juntos contradicen la idea de que los sistemas sanitarios tienen unos requisitos de médicos inflexibles y nos llevan a preguntarnos qué significa un déficit nacional de un 10% . También deberían llevarnos a cuestionarnos la crisis de la mano de obra médica.
¿Y qué hay del tratamiento?. Como vemos, aumentar el número de médicos hará nuestro sistema sanitario peor, no mejor.
Primero, el crecimiento inadecuado probablemente aumente las desigualdades regionales en disponibilidad de médicos y gastos. La investigación en nuestro centro muestra que los médicos no se van a trabajar donde más se necesitan. Por el contrario, entre 1979 y 1999, la disponibilidad de médicos por habitante aumentó un 45% en atención primaria, un 118% en otras especialidades médicas y un 21% en cirujanos, aunque 4 de cada 5 nuevos médicos se fueron a vivir a regiones donde la disponibilidad de médicos era ya alta. Cualquier plan que aumente la disponibilidad debería diseñarse para reducir, en vez de aumentar, las desigualdades regionales.
Segundo, la expansión sin límites de la formación médica (si los límites en las plazas de residentes se eliminaran) podría afectar más aún a la atención primaria y reforzar la tendencia a una atención médica fragmentada y orientada a la especialización. Los sistemas actuales de pago favorecen fuertemente a las especialidades basadas en procedimientos, y los programas de formación de residentes seguramente responderán a estos incentivos, que llevarán a un aumento de la atención sanitaria subespecializada que disperse de manera ineficiente el cuidado de los pacientes entre múltiples especialistas. La flexibilidad de la mano de obra disminuirá puesto que los médicos aprenderán habilidades cada vez más estrechas. En ausencia de una reforma, la expansión de la formación de especialistas pone en mayor riesgo a la atención primaria, marginalizándola y limitando nuestra capacidad para construir sistemas de salud centrados en el paciente.
Tercero, la expansión de la mano de obra será cara. Aunque nadie ha calculado formalmente los costes marginales de aumentar las plazas de formación estimamos que los costes adicionales de formar a un 30% más de médicoas podrían ser de 5 a 10 billones de dólares al año, dependiendo de la proporción de subespecialistas formados. En cuanto los médicos empiecen a trabajar los costes serán aún mayores. Si la salud de los pacientes o la percepción de accesibilidad aumentara con el aumento de médicos disponibles entonces podríamos debatir sobre si un aumento en las plazas de formación ofrecería más ventajas que la inversión en medicina preventiva o una mayor cobertura sanitaria, cosas que tienen beneficios probados. Sin embargo, los costes de la expansión limitarán los recursos disponibles para realizar reformas necesarias sin ninguna promesa basada en evidencias de beneficios.
La situación en Massachusetts refleja el problema de centrarse con corta visión en la cantidad de médicos. Massachusetts ha doblado la disponibilidad de médicos desde 1976, y ahora tiene el ratio más alto de médico por paciente de cualquier estado, tanto en atención primaria como en global. Sin embargo la Sociedad Médica de Massachusetts ha publicado numerosos informes anuales donde dice que hay un déficit severo de médicos, y los pacientes dicen que cada vez hay menos médicos de atención primaria disponibles.
Creemos que la percepción de una escasez de médicos, tanto nacionalmente como en Massachusetts solo es un síntoma de un problema subyacentet en nuestro sistema sanitario. Los sistemas actuales de asistencia médica y de pago hacen que sea más eficiente para el médico de familia ver a los pacientes que ya conoce (dificultando a otros pacientes acceder a la atención primaria) y a limitar el ámbito de sus competencias clínicas (aumentando la derivación a los especialistas) e ingresando a los pacientes en el hospital (donde los hospitalistas-internistas se encargan de su manejo). Los datos que muestran que los médicos en regiones con gran cantidad de médicos refieren mayor dificultad para conseguir cita con el especialista o ingresar al paciente en el hospital apoyan esta hipótesis. En ausencia de una reforma del sistema de asistencia, el crecimiento nos llevará a una mayor fragmentación de la sanidad que aumentará el problema de accesibilidad y empeorará la herida que aparentemente pretendía remediar.
En vez de tratar los síntomas, deberíamos centrarnos en la enfermedad subyacente - un sistema sanitario muy desorganizado y fragmentado, caracterizado por una falta de coordinación, información incompleta sobre el paciente, escasa comunicación, poca calidad y aumento de costes. Hay algunos proyectos piloto para intentar abordar esos problemas tanto en el sector público como el privado, con un creciente interés por los hospitales de día basados en atención primaria, la coordinación de la asistencia sanitaria, programas para el manejo de enfermedades crónicas y una reforma en los sistemas de pago.
Los médicos tienen un asunto financiero que tratar en este debate. La presión para disminuir costes aumenta cada día. El crecimiento de la fuerza de trabajo médica hará más difícil mantener los ingresos personales de cada médico. Y dada la diferencia entre las especialidades de procedimientos y las especialidades cognitivas y el alto coste de los procedimientos , un crecimiento desproporcionado en la cantidad de especialistas generará más presión en los salarios.
