Por cortesía de jose ramon muñiz(@jrmmontes)
Muy buenas, aquí van unas cuantas «radiológicas»
Pregunta vinculada a la imagen número 20.
20. Cuál de las siguientes opciones responde mejor al patrón radiológico de la imagen?
1. Patrón en panal.
2. Patrón destructivo.
3. Patrón miliar.
4. Patrón microquistico.
En este caso se nos presenta una radiografía de tórax en proyección PA, en la que, sin darnos datos clínicos, nos piden elegir el patrón radiológico que presenta. Aquí desgranamos cada uno de ellos:
1) Patrón en panal: Seguro que a todos nos viene a la cabeza la fibrosis intersticial pulmonar. En esta enfermedad, entre otros procesos, en situaciones avanzadas es donde aparece este patrón. ¿Crees que este pulmón realmente tiene fibrosis en su parénquima? En la fibrosis pulmonar en estadíos avanzados, el parénquima se ve DESESTRUCTURADO por la gran cantidad de fibrosis y además se observarían TRACTOS fibrosos. En este caso no se aprecian tractos, no hay desplazamiento mediastínico, ni desorganización del parénquima. Por otra parte es una enfermedad restrictiva, por lo que cabría esperar una reducción de la capacidad pulmonar total y aquí, en esta radiografía de haber algo, hay justo lo contrario: hiperinsuflación. Por todo ello, no la considero una opción posible.
2) Patrón destructivo: También conocido por otro nombre que, audazmente nos han ocultado (qué buenos chicos son)… Patrón de cavitación. Como su propio nombre indica cabría esperar encontrar una lesión cavitada, como por ejemplo un nivel hidroaéreo, sin embargo, tampoco apreciamos nada de esto en la radiografía.
3) Patrón miliar: Aquí seguramente aparacerá en nuestra cabeza la TBC (si bien hay otras causas). Producto de diseminación sistémica del bacilo, la afectación pulmonar se produce de manera difusa en forma de micronódulos repartidos por todo el parénquima. En la imagen se observa una afectación difusa parenquimatosa, que no distorsiona parénquima, ni lo destruye. Además ante la inexistencia de lesiones focales claras macroscópicas que sugieran otro trastorno, me inclinaría por esta opción como la primera. Es decir una afectación DIFUSA y con muchos MICRONÓDULOS.
4) Patrón microquístico: suele aparecer en el contexto de enfermedades de afectación intersticial, como la fibrosis pulmonar, en estadíos evolucionados donde la gran cantidad de tractos fibrosos del tipo patrón en panal.
[/accordion] [/accordions]
2.- Pregunta vinculada a la imagen n 2
Con cuál de las estructuras señaladas en la imagen contacta directamente el acueducto de Silvio?
1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
[accordions]
[accordion title=»Ver respuesta» load=»hide»]Respuesta correcta 2. (con el IV ventrículo).[/accordion]
[/accordions]
4.- Pregunta vinculada a la imagen n 4
Mujer de 65 años. Consulta por sindrome constitucional asociado a dolor abdominal epigástrico progresivo irradiado a espalda, de dos meses de evolución. El diagnóstico de sospecha de adenocarcinoma de páncreas se confirma por biopsia guiada por ecoendoscopia. Se realiza TC de abdomen tras administración de contraste intravenoso para valoración de estructuras vasculares próximas al tumor pancreático, a fin de establecer su posible afectación. (ver imagen).¿Qué estructura vascular está ausente, trombosada por infiltración tumoral, condicionando circulación colateral en la pared gástrica?
1. Vena mesentérica superior
2. Vena coronaria estomáquica
3. Vena esplénica.
4. Vena porta.
[accordions]
[accordion title=»Ver respuesta» load=»hide»]Respuesta correcta 3 (la vena esplénica no se visualiza uniéndose a la mesentérica para formar la porta)[/accordion]
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10.- Pregunta vinculada a la imagen n°10.
Señale en que tipo de la clasificación de De Bakey se podria incluir la patología que se muestra en la imagen:
1. Tipo I.
2. Tipo ll.
3. Tipo lll.
4. Para poder clasificarla, se debe de apreciar la zona de reentrada distal a la luz de la aorta, lo que no se visualiza en la imagen.
[accordions] [accordion title=»Ver respuesta» load=»hide»]Respuesta correcta 3 (tipo III, afectación de aorta descendente).[/accordion] [/accordions] 11.-Pregunta vinculada a la imagen nº 11.
Mujer de 29 años que presenta dolor abdominal mesogástrico, continuo, de cinco días de evolución, Se realiza un estudio de imagen mediante tomografía computarizada, ¿cuál es el diagnóstico más probable?
1. Invaginación ileo-cólica.
2. Ileítis isquémica.
3. Enfermedad de Crohn.
4. Colitis rádica.
[accordions] [accordion title=»Ver respuesta» load=»hide»]Respuesta correcta 3 (enfermedad de Crohn; imagen de ileitis terminal característica).[/accordion] [/accordions] 14.-Pregunta vinculada a la imagen n°14.
Paciente de 40 años, fumador de 25 paquetes/año. Consumidor de alcohol de 20 UBEs (Unidades de bebida estándar)/dia en los últimos meses.. Diagnosticado de infección por el VHC hace 8 años sin tratamiento. Relata un cuadro de dolor abdominal de varios días de evolución 2 meses antes por el que no llegó a consultar y que duró aproximadamente 1 semana. Consulta ahora por dolor abdominal inicialmente en epigastrio y posteriormente difuso. En el momento del ingreso se aprecia mal estado general, edemas en extremidades inferiores y un abdomen distendido con signos de ascitis. En la analítica practicada en una muestra de sangre se apreciaron los siguientes datos: creatinina 0,68 mg/dL (0,4-1,2), glucosa 84 mg/dL (75-115), AST 21 UI/L (0-35), ALT 15 UI/L (0-35), albúmina 21 UI/L (35-52), bilirrubina 0,6 mg/dL (0,3-1,2), hemoglobina 10,7 g/dL, plaquetas 288.000/mm3, leucocitos 8.200 /mm3, ratio del tiempo de protrombina 1,12 (0,8-1,2). Se realizó una TC abdominal que se presenta en la imagen asociada y también una paracentesis obteniéndose un líquido amarillento claro con los siguientes datos analiticos: glucosa 68 mg/dL, albúmina 17 g/L, bilirrubina 0,4 mg/dL, amilasa 3200 U/L y 200 células /mm3 (70% neutrófilos). Con los datos disponibles, ¿cuál es, entre los siguientes, el diagnóstico más probable en este caso?.
1. Pseudoquiste pancreático con ascitis pancreática.
2. Neoplasia quística pancreática con ascitis por carcinomatosis.
3. Peritonitis secundaria por perforación del tubo digestivo.
4. Descompensación ascítica en paciente con hepatopatía crónica avanzada.
[accordions] [accordion title=»Ver respuesta» load=»hide»]Respuesta correcta 1 (el TC muestra imagen quística de pared fina en región pancreática y ascitis, que con su historia y líquido rico en amilasa, hacen esa respuesta la correcta).[/accordion] [/accordions] 17.-Pregunta vinculada a la imagen n°17.
Un hombre de 47 años, fumador activo, con historia de abuso de drogas por vía parenteral acude a Urgencias por un cuadro de 2 horas de evolución de dolor costal izquierdo pleurítico de inicio agudo y disnea progresiva hasta hacerse de reposo. En las 2 semanas previas había presentado febrícula, malestar general y tos seca. A la exploración el paciente impresiona de gravedad, está taquipneìco a 36rpm, con tiraje supraclavicular, saturación de oxígeno por pulsioximetría de 81%, cianosis, sudoración, taquicardia a 135 latidos por minuto y PA de 75/47 mm Hg. La tráquea está desviada hacia el lado derecho y la auscultación demuestra ausencia completa de murmullo vesicular en hemitórax izquierdo. Se realiza una serología VlH que resulta positiva y presenta un recuento de linfocitos CDA de 176 celulas/ml. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Rotura de bulla enfisematosa subpleural.
2. Neumonía bacteriana necrotizante adquirida en la comunidad.
3. Tuberculosis pulmonar.
4. Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
[accordions] [accordion title=»Ver respuesta» load=»hide»]Respuesta correcta 1 (en la radiografía se observa un neumotorax a tensión izquierdo, causado por la rotura de la bulla, y nada de las otras patologías).[/accordion] [/accordions] 23.- Pregunta vinculada a la imagen n°23
Mujer de 42 años de edad que acude a urgencias por aumento de la disnea en las últimas semanas acompañando leve dolor torácico punzante que aumenta con los movimientos respiratorios. No ha presentado fiebre ni aumento de la tos. A la auscultación pulmonar se objetiva disminución del murmullo vesicular en base derecha. Se realiza la siguiente radiografía del tórax que demuestra la existencia de:
1. Tumor broncogénico.
2. Hernia de Bochdalek.
3. Absceso pulmonar.
4. Neumopericardio.
[accordions] [accordion title=»Ver respuesta» load=»hide»]Respuesta: entre la 2 y la 3, será mas la 3 (gran lesión con gran nivel hidroaéreo en base de hemitorax derecho. Las hernias de Bochdalek son tipicamente posteriores y en el lado izquierdo, pero PUEDE haber alguna derecha; con ese tamaño de nivel en un asa, debería existir obstrucción; si se hernia el higado, sería sólido y no lo es.Para absceso, cuesta creer que vacíe tal cantidad de pus para el nivel, sin tos ni fiebre, aunque algunos cursan con clínica larvada.
Creo que más la 3, pero sin asegurarlo
Aporte de SIEGFRIED on 9 FEBRERO, 2016 7:22 PM ·
La respuesta a la 23 no es la 3. Es la 2, es una hernia de Bochdalek, muy clara porque esta imagen ha sido sacado de una publicación accesible online: http://circ.ahajournals.org/content/127/17/1837.figures-only
Tomografía Computarizada cerebral realizada con carácter de urgencia ante traumatismo craneoencefálico. ¿Cuál es su diagnóstico?:
1. Hematoma subdural agudo.
2. Hematoma epidural.
3. Lesión cortical (contusión cerebral).
4. Hemorragia intraventricular.
[accordions] [accordion title=»Ver respuesta» load=»hide»]Respuesta correcta 1 (colección extraaxial hiperdensa en hemisferio derecho, con efecto masa que desvía la linea media hacia la izquierda).[/accordion] [/accordions] 25.- Pregunta vinculada a la imagen n°25
Paciente de 60 años con antecedentes personales de carcinoma de pulmón, presenta dorsalgia de dos semanas de evolución y dolor irradiado al brazo y mano derechos desde hace tres días. Se realiza RM de columna que se muestra en la imagen. Ante estos hallazgos clínicos y radiológicos indique la respuesta correcta:
1. Metástasis en el cordón medular con signos de expansión.
2. Metástasis vertebrales con fractura patológica que condiciona una
compresión medular.
3. Vértebra en diábolo en el contexto de una osteoporosis.
4. La tomografía computarizada es la prueba de imagen «de elección» en esta patología.
[accordions] [accordion title=»Ver respuesta» load=»hide»]Respuesta correcta 2 (afectación de T3 y T4, con fractura de T3, que con la historia clínica, hace el diagnóstico de metástasis el mas probable).[/accordion] [/accordions]Comentario:
Ya veo que en alguna hay discrepancia con compañeros, me encanta!! ;)))
Abrazos.
Las respuestas también se publicarán en Wikisanidad, así como en los diferentes blogs de los profesionales que participan en la iniciativa.
Os pedimos desde aquí la máxima difusión a la iniciativa para que llegue al máximo de opositores MIR presentes y futuros para que les sea de ayuda.
La respuesta a la 23 no es la 3. Es una hernia de Bochdalek, muy clara porque esta imagen ha sido sacado de una publicación accesible online:
http://circ.ahajournals.org/content/127/17/1837.figures-only
Hola Siegfried, muy buenas!. Pues efectivamente es una hernia de Bochdalek, porque está así publicada, pero lo de «muy clara» sí que no; es el caso de que PUEDE, LA EXCEPCIÓN, en fin, pregunta muy complicada creo.
Pido disculpas. Yo no tengo ningún criterio para decir si es clara ó no porque no soy radiólogo, y nunca he visto una imagen como esa. Lo que quería decir es que si uno mete Bochladek en google imágenes (que es lo que hice yo) sale esa radiografía, que parece 100% coincidente con la del MIR, por lo que deduzco que es lo que se quería buscar con esa pregunta. En la lectura del artículo en el que aparece observo que es un patología infrecuente y que muy excepcionalmente se manifiesta de una forma tan llamativa, por lo que resulta normal que uno piense en otros diagnósticos (como el absceso pulmonar).
No pasa nada Siegfried, no hay que disculparse; muy buena idea de búsqueda la tuya, la imagen es esa misma y el caso sí que es muy raro.
No me parece imagen de pregunta para el MIR, y sí para Caso Problema en Congreso.
gracias por el aporte siegfried
Sobre la pregunta 17, la respuesta podría ser perfectamente la 4: neumonía por Pneumocystis. Describe que el paciente en las dos semanas previas tenía un cuadro compatible con una infección por P. jirovecii, además del dato de CD4 < 200, lo que hace sospechar una infección oportunista. Las neumonías por Pneumocystis pueden complicarse con la formación de bullas (cystis=quistes) y eventualmente con neumotórax.
http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202010/vol4%202010/tema01.htm
Vista ahora parece fácil, pero yo en el examen me tiré -desacertadamente, pienso ahora- por la respuesta 1
saludos
Hola, muy buenas circuito de Papez, creo q acertaste en el examen, no se ve ninguna neumonía en la radiografía.
Alguien me puede decir cuales son las respuestas a las preguntas de reserva del examen MIR.
Gracias
hola concha, aqui y en wikisanidad tienes las repuestas a todas las preguntas incluidas las de reserva, organizadas por temas, estamos subiendo los ultimos temas, saludos
Cuidado con la MIRicina…Es una neumonia por pneumocystis, clínica sugestiva: 2 semanas tos seca, cianosis y CD 4 menor de 200. Me he revisado vuestra hojas de respuesta y deberiais revisarla, bajo mi opinión hay bastantes fallos.
Muy buenas Aitor, te parece la radiografía la de una neumonía por Pneumocystis?
Es más probable que ocasione el neumotorax a tensión eso, que la rotura de bulla?
Pues si es así, lo siento, la he fallado. Cuales más crees que están mal?
Un abrazo.
Yo estoy de acuerdo con la respuesta de José Ramón a la pregunta. Lo que está claro en la Rx es la existencia de un neumotórax grave, sobre el que habría que actuar de forma inmediata.
Estaríamos obligados a descartar un Pneumocystis como primera opción si:
a) En esa Rx (o en una prueba de imagen adjunta) se viesen signos patognomónicos ó altamente sospechosos de infección por ese germen.
b) El tratamiento de urgencia del pneumotórax fuese diferente en los pacientes con infección por Pneumocystis.
A mi me parece que no se dan esas situaciones. Y eso es Medicina. MIRicina sería enfocar la asistencia a los pacientes en dependencia de los factores distractores de las preguntas, y no de sus necesidades inmediatas.
Me parece adecuado tu comentario, lo que hay que ver en la radiografía es el neumotorax a tensión y que lo hay que tratar con urgencia. El origen «más probable» de su producción, ya nos dirán el que les parece a los correctores.
Saludos.
Muy buenas! Pensando como MIRero, que lo tengo recientito, creo que por un lado (que es lo claro y evidente) tenemos una radiografía y una clínica claras de un neumotórax a tensión. Una vez claro esto, nos centramos en el resto de la información que nos da la pregunta:
«ADVP, febrícula, malestar general y tos seca. Serología VlH positiva y CD4 de 176 celulas/ml»
Es decir, un inmunodeprimido con una historia de fiebre y tos… Sería fácil pensar en una infección oportunista. El tema son dos cosas:
1. Saber que el neumocistis puede dar lugar a neumotórax (tampoco es un tema del que se hable por las calles en el día a día). Aporto referencia: http://www.revistadepatologiarespiratoria.org/descargas/pr_10-1_34-36.pdf
2. ¿Por qué no puede ser una rotura de una bulla?
Nos preguntan qué es lo más probable. Por poder puede ser un neumocistis (y así habría un motivo para contarnos tanto pasteleo de clínica infecciosa e inmunosupresión), pero oye, ¿los pacientes VIH no tienen derecho a tener bullas?
Llegado a este punto (y dado que el MIR muchas veces se aleja de la clínica real) por técnica de examen y asociación de ideas (NTX + inmunodepresión), creo que el Ministerio podría dar perfectamente como correcta al Neumocitis. Es verdad que una bulla puede serlo pero, aunque desconozco los valores de probabilidad de uno y otro, por cómo lo cuentan, pensaría en Neumocistis. No obstante, esperemos a que se pronuncie la plantilla de respuestas y veamos cual es el veredicto!
Muy buenas Alejandro!
Creo que has dado en el clavo, y arrimando el ascua a mi sardina, creo, pero solo creo, bastante «más probable» la rotura de bulla en fumador, que el neumotorax por Neumonía por Pneunocystis. En fin, nos queda poca espera ya, y si hay que recurrir, pues ahí estarán los estadísticos.
Saludos.