Por cortesía de Andrés Suárez (@denantes) ,Rubén Martín, Miguel Ruiz-Flores Bistuer (@psq_ibiza), Beatriz Martínez (@Beamnz)
Índice de contenidos
Pregunta 179
Entre las características de la comunicación con la familia, señale la respuesta INCORRECTA.
- Escuchar activamente
- Evitar utilizar el lenguaje técnico
- Reprimir la emoción de sentimientos
- Graduar la información negativa
Pregunta 187. A la hora de atender pacientes en situaciones graves y complejas, ¿cuáles son las dos actitudes esenciales para una buena relación médico-paciente?
- Demostrar buenos conocimientos y asertividad.
- Tenacidad y constancia.
- Empatía y compasión.
- Seguridad y destreza.
Creo que esta se contesta sola, y no hace falta más explicación: hablamos de relación médico-paciente, y lo primero que surje es la (tan poco presente en los hospitales) empatía y compasión.[/accordion] [/accordions]
Pregunta 188
Un hombre de 80 años es llevado a Urgencias por la policía a encontrarle por la noche, en la calle, a varios bloques de su domicilio, algo perdido. Dice al médico de Urgencias «me encuentro bien, estaba paseando y me he perdido». La revisión, por sistemas, es anodina. Al preguntarle por su medicación, no recuerda. En su historial constan glipizida, atenolol y acenocumarol. Ha estado en Urgencias 3 veces en los últimos tres meses por «mareo», dolor lumbar y un INR de 5. Refiere independencia en actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. No hay evidencia de familiares o amigos cercanos. Varias referencias del trabajo social del área indican que rechaza ayudas o visitas médicas o de enfermería. En la exploración física, únicamente destaca temperatura de 37.7, IMC de 16, PA de 160/90, FC de 90 y SO2 de 99%. Tiene pérdida global de masa muscular. Está vestido con la bata de casa y huele a orina. Rechaza contestar a las preguntas del Minimental. En las pruebas de laboratorio destacan 13.000 leucos, Glucemia 300, hemoglobina glicosilada 11%, INR 0.9, en orina más de 50 leucocitos/campo, nitritos+ y urocultivo > 100.000 bacilos Gram negativos. Es ingresado en el hospital, recibe antibióticos, insulina y se reinicia acenocumarol con buena evolución. Está estable y quiere irse a su domicilio. La enfermera de planta dice que es incapaz de autoadministrarse la insulina. ¿Cuál de los siguientes es el próximo paso para determinar la seguridad del paciente en su domicilio?
- Referir a Atención Primaria y trabajo social del área para determinar la seguridad en el domicilio.
- Evaluación formal de la capacidad para tomar decisiones concernientes a su salud.
- Evaluación para descartar demencia
- Evaluación para descartar depresión.
Evaluar la capacidad no tiene que ver con quitar la autonomía al paciente, sino asegurarnos de que el paciente comprende y es consciente de las consecuencias de sus decisiones. De hecho es una medida de protección de los pacientes más frágiles para asegurar los mejores cuidados. Esto no lo hace un psiquiatra, sino el médico a cargo.
Hay varios tests o entrevistas semiestructuradas para valorar la capacidad de los pacientes, y todos los médicos deberían conocer estos instrumentos.
Es importante que sea el médico a cargo el que realiza esta valoración, porque es el que previamente informa al paciente (consentimiento informado) del plan terapéutico y es el que está mejor capacitado para evaluar si el paciente ha entendido todo: cuál es el problema médico, qué tratamiento se le propone, las alternativas si las hubiera, tener opción de aceptar alguna o rechazarlas y por qué, consecuencias de tomar esas decisiones (también las de no querer tratamiento), incluso valorar psicopatología susceptible de un PIC a Psiquiatría.
Dejamos un artículo que habla de los instrumentos de valoración y del por qué deben ser conocidos:
http://sociedadandaluzadebioetica.es/debatica/index.php/journal/article/download/36/54[/accordion]
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Pregunta 189
Una mujer de 22 años de edad acude a su consulta con un moratón en el pómulo derecho y alrededor del ojo del mismo lado. La paciente evita su mirada pero le dice que es muy torpe y de nuevo se ha caído por las escaleras. Usted se plantea la posibilidad de que la paciente sufra violencia doméstica. La paciente no menciona nada en la entrevista clínica aunque refiere algunas molestias abdominales que atribuye o gases. ¿Qué debe hacer o decir o continuación?
- Toma nota de este hallazgo para ver si la paciente lo trae en la próxima visita o presenta otros hallazgos que sugiera malos trato.
- Le hace la siguiente pregunta “Usted no está siendo golpeada, ¿verdad?»
- Le pregunta: «¿Alguna vez ha sido golpeada, abofeteada, pateada, o agredida físicamente de cualquier manera por alguien? «
- Solicita una consulta al psiquiatra para ayudar a determinar si es una superviviente de la violencia doméstica.
Esta pregunta es mucho más complicada de lo que parece y requiere de cierta asesoría legal.
Como funcionarios -y además figuras de autoridad para lo bueno y lo malo- tenemos la obligación de denunciar cualquier hecho delictivo que apreciemos en la consulta. El no hacerlo es constitutivo de delito.
Así que posiblemente la opción correcta sería la cinco: denunciar el hecho ante las autoridades competentes haciendo llegar un parte de lesiones al juzgado.
Esta opción posiblemente rompería la relación terapéutica con la paciente, pero a lo mejor le salvaba la vida.
Vamos a centrarnos en las opciones que nos dan.
La opción dos no es viable aunque sea la más apetecible. Los pacientes presentan aquiescencia. Decirle «no estás siendo golpeada» es manipular su respuesta. Es lo que quisiéramos que sucediese, pero el deseo no es la realidad (al menos en los adultos no psicóticos)
La cuatro es un poco exagerada, además posiblemente si hacemos algo así la paciente nunca llegará a consulta de psiquiatría. Será una de esas primeras visitas que no acuden por «derivación impetuosa y/o intempestiva».
Nos quedan la uno y la tres. Con la uno nos la jugamos a que no haya una próxima visita porque la paciente haya sufrido una agresión más brutal.
Con la tres nos la jugamos a que la paciente responda que no, se levante, salga y no vuelva nunca más; ya que todos solemos ser bastante reticentes a contar los problemas. Especialmente aquellos que nos avergüenzan.
Depende de la situación… Si hay una buena alianza terapéutica con la paciente y ya la conocemos la tres me parece muy adecuada. Si no hay una buena relación terapéutica es mejor optar por la uno y tener la tres en recámara
Ahora bien a la hora de contestar el examen yo lo que haría sería contestar la tres (a no ser que se quiera impugnar por la cinco)[/accordion] [/accordions]
Pregunta 218
¿Cuál de las siguientes características NO es típica de la personalidad obsesiva?
- Generosidad.
- Perfeccionismo.
- Rigidez.
- Escrupulosidad.
A los obsesivos se les tiene mucho cariño en el MIR. Suelen aparecer y además con respuestas sencillas.[/accordion] [/accordions]
Pregunta 219
Frente a un delirio celotípico hay que sospechar la existencia de:
- SIDA.
- Alcoholismo.
- Demencia.
- Personalidad esquizoide.
Qué alegría para los psiquiatras: ¡una pregunta de «descartar organicidad»! La respuesta es la dos: El delirio celotípico que se suele asociar a alcoholismo,… pero no siempre. A veces puede aparecer con otras enfermedades orgánicas o incluso sin organicidad.
No es habitual en los esquizoides ( de hecho sería raro que tuviesen siquiera pareja) pero puede aparecer en la demencia y el VIH no excluye la existencia.
Si no hablasen de sospecha podría ser impugnada, pero dicen “sospecha”.
Como nota pedante decir que a veces aparece denominado como síndrome de Otelo[/accordion] [/accordions]
Pregunta 220
Señalar cuáles de los siguientes síntomas de la esquizofrenia constituye un factor de mal pronóstico:
- Pródromo breve.
- Ausencia de síntomas depresivos.
- Inicio de 25 a 30 años.
- Ausencia de síntomas obsesivos.
Pregunta cuya redacción es bastante mejorable. El enunciado pregunta por síntomas y las respuestas que se ofrecen son más bien características. En cualquier caso, entre los factores de mal pronóstico en la esquizofrenia se encuentra el inicio en edades tempranas, por oposición a la esquizofrenia de inicio tardío, más allá de los 40 años, que se dice conlleva una mejor evolución.
El inicio agudo, con pródromo breve, la ausencia de síntomas depresivos (negativos) y la ausencia de síntomas obsesivos serían factores de buen pronóstico[/accordion]
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Pregunta 221
Señalar en que trastorno de la personalidad se observa la ausencia de remordimientos y la incapacidad para planificar el futuro:
- Trastorno paranoide de la personalidad.
- Trastorno límite de la personalidad.
- Trastorno antisocial de la personalidad.
- Trastomo de la personalidad por evitación.
Esta debe ser del mismo que la 220, al cual se nota que le gusta invitar escuetamente a señalar, en este caso la entidad que responde a dos características. Ambas forman parte del Trastorno antisocial, y aunque podía intuirse por sentido común, añado los criterios DSM-V del T. de la personalidad antisocial que aluden a ellas: «Impulsividad o fracaso para planear con antelación.», y «Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o racionalización del hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien.»[/accordion] [/accordions]
Pregunta 222
Hombre de 26 años, soltero, que es traído a consulta por su familia por llevar 3 meses negándose a salir se su casa. La razón que aduce el paciente es el convencimiento de que tiene la mandíbula asimétrica y la cara torcida. Según refiere esta situación es progresiva y cada vez se ve mas deforme cuando se observa en el espejo. Se avergüenza de su aspecto, por lo que no quiere salir, se angustia mucho cuando ve su imagen y no puede dejar de pensar todo el día en su deformidad. Ha consultado con varios cirujanos maxilofaciales pero éstos le dicen que no presenta asimetría facial y lo remiten al psiquiatra. El diagnóstico del paciente es:
- Trastorno depresivo mayor con ideas delirantes incongruentes con el estado de ánimo.
- Trastorno obsesivo compulsivo.
- Esquizofrenia paranoide.
- Trastorno dismórfico corporal.
Otra pregunta sencilla de respuesta inmediata, que no ofrece duda. Nos describe a un paciente preocupado por un defecto físico inexistente, cuya preocupación le angustia e impide salir de casa. Como residente de psiquiatría me gustaría que las preguntas del MIR de mi especialidad invitaran algo más a la reflexión y a la profundidad, aunque sé que los segundos que os habréis ahorrado al marcar la cuarta directamente son muy valiosos.[/accordion] [/accordions]
Pregunta 223
Mujer de 68 años, con antecedentes de 2 episodios depresivos mayores a lo largo de su vida, que consulta por síntomas de tristeza, decaimiento, anhedonia, astenia y anorexia compatibles con un nuevo episodio depresivo. Se pautan 10 mg de escitalopram y se evalúa 2 semanas después. En esta revisión la paciente refiere estar muy bien, se despierta temprano muy hiperactiva y con ‘muchas ganas de hacer cosas’, dice tener mucha energía y está más habladora de lo que en ella es habitual. No refiere estar irritable y es capaz de dormir 6 horas continuadamente. Ante esta situación, ¿qué pensaría que tiene la paciente?
- Trastorno bipolar tipo I.
- Hipomanía inducida por fármacos.
- Respuesta normal al escitalopram.
- Demencia frontal.
En esta pregunta cabría sospechar la posibilidad de un viraje afectivo ante la introducción del fármaco antidepresivo, por lo que refiere la paciente, pero si nos fijamos hay un dato claro que “descarta” el viraje hipo/maníaco y es la capacidad de mantener el sueño. Dos semanas es poco tiempo para que el fármaco haya hecho efecto pleno sobre el estado del ánimo, pero sí puede aparecer una activación inicial que los pacientes a veces no llevan muy bien (algo que no parece ser el caso). En esta paciente está indicado mantener el tratamiento y reevaluar en no más de un mes.[/accordion] [/accordions]
Pregunta 224
Una paciente presenta una larga historia de múltiples síntomas físicos: pérdida de memoria, dolor de cabeza, mareos, vómitos, dolor genital, dolor en extremidades, distensión abdominal e irregularidades menstruales. Los diversos exámenes médicos han descartado enfermedad médica alguna. ¿Cuál de los siguientes cuadros es más probable que padezca?
- Trastorno conversivo.
- Trastorno hipocondríaco.
- Trastorno de somatización.
- Trastomo disociativo.
[accordions] [accordion title=»Ver respuesta» load=»hide»]Respuesta correcta: 3
Según la CIE-10 los criterios para diagnosticar el Trastorno de somatización (F45.0) son:
A. Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración:
1. cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, tórax, recto; durante la menstruación, el acto sexual, o la micción).
2. dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor (p. ej., náuseas, distensión abdominal, vómitos [no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos).
3. un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor (p. ej., indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales excesivas, vómitos durante el embarazo).
4. un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor (síntomas de conversión del tipo de la alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera, convulsiones; síntomas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia distinta del desmayo).
C. Cualquiera de las dos características siguientes:
1. tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos).
2.si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio.
D. Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación).
Todo cuadra con lo descrito en el enunciado.
Descartamos el trastorno conversivo o disociativo porque éstos suelen estar relacionados con factores psicológicos, asociados al síntoma o al déficit (no deliberado). El inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes, algo que no menciona el enunciado.
Tampoco sería un Trastorno hipocondríaco porque esto supone una preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos. Pero no conlleva la existencia de signos o síntomas físicos.[/accordion] [/accordions]
Pregunta 225
Mariano es un señor de 53 años de edad que acude a su consulta refiriendo sentir un gran malestar desde hace ya unos años. Relaciona el malestar con una conducta que encuentra absurda pero que es incapaz de evitar. Esta conducta que lleva a cabo siempre al llegar a su casa de vuelta del trabajo consiste en accionar el pomo del baño del piso superior de la vivienda antes de hacer cualquier otra cosa, incluso antes de saludar a su familia. Algunas veces ha intentado resistirse a hacerlo pero solo ha conseguido angustiarse y demorar la conducta unos minutos. Éste comportamiento que Mariano realiza de un modo incoercible y automático es lo que se denomina:
- Trastorno obsesivo-compulsivo.
- Obsesión.
- Impulsión.
- Compulsión.
En esta pregunta piden el nombre del síntoma, no de la enfermedad, así que por ello la respuesta correcta es compulsión.
Según el DSM-5, una compulsión es un comportamiento (p.ej: lavarse las manos, ordenar, comprobar cosas) o acto mental (p.ej: rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivo que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de forma rígida.
El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.[/accordion] [/accordions]
Las respuestas también se publicarán en Wikisanidad, así como en los diferentes blogs de los profesionales que participan en la iniciativa.
Os pedimos desde aquí la máxima difusión a la iniciativa para que llegue al máximo de opositores MIR presentes y futuros para que les sea de ayuda.