Por cortesía de Joan Boldú
Pregunta 10.Pregunta vinculada a la imagen nº 10
Señale en qué tipo de la clasificación de De Bakey se podría incluir la patología que se muestra en la imagen:
- Tipo I
- Tipo II
- Tipo III
- Para poder clasificarla, se debe de apreciar la zona de reentrada distal a la luz de la aorta,lo que no se visualiza en la imagen.
La correcta es la 3, en que la diseccion afecta solo a aorta descendente por debajo de los troncos supraaorticos, a no ser que la foto escaneada no se vea bien y la sombra que se ve por delante de la aorta ascendente, tambien sea doble luz con lo que la correcta seria la 1, pero no parece.[/accordion] [/accordions]
Índice de contenidos
Pregunta 21
Pregunta vinculada a la imagen nº21
Hombre de 71 años. Fumador de 2-3 cigarrillos al día hasta hace 7 años. Ha trabajado como empleado en empresa de embalaje, sin exposición a humos o polvo. Hipertensión arterial y cardiopatía hipertensiva. Hace 2 años fue diagnosticado de una fibrilación auricular paroxística y recibió tratamiento con amiodarona durante 18 meses a dosis de 200 mg/día y posterior mente 400 mg/día en los últimos 6 meses. Hace 5 meses presentó un cuadro de tos, fiebre y disnea. Se realizó una radiografia de tórax (imagen A) y recibió tratamiento antibiótico y esteroideo con mejoría. El control radiológico posterior fue normal.Acude a consulta por presentar astenia, fiebre y tos de 2 semanas de evolución. En la analítica destaca hemograma normal, proteína C reactiva 9,5 mg/dL (normal 0-1), VSG 39 mm (1º hora). Se realiza una radiografia de tórax (imagen B) y se decide ingreso. Se realiza una broncoscopia con lavado broncoalveolar, con el siguiente recuento celular: Linfocitos 74% (co ciente CD4/CD8 = 0,9), macrófagos 18%, neutrófilos 4%. La citología se informa con presencia de macrófagos espumosos. Se indica realizar una biopsia por videotoracoscopia. Ante los hallazgos clínicos, radiológicos y analíticos con los que ya contamos podemos concluir:
- El cuadro anatomopatológico más probable es una neumonía organizada.
- Una neumonitis por amiodarona parece poco probable dado que el paciente ha tomado el fármaco durante 2 años.
- El cociente linfocitario del lavado broncoalveolar sugiere un cuadro de sarcoidosis.
- El cuadro sugiere una neumonía de tipo fibrótico
Las radiogafias sugieren infiltrados alveolares parcheados cambiantes caracteristicos de la neumonia organizada. Induce a error la presencia de macrofagos espumosos en el BAL pues es mas frecuente en la neumonitis por amiodarona pero puede ser un marcador de impregnacion sin patologia. La 2 no es correcta pues el que lleve 2 años con amiodarona no descarta neumonitis por amiodarona.[/accordion] [/accordions]
Pregunta 22
Pregunta vinculada a la imagen nº22
Un hombre de 75 años es evaluado por historia de un año de tos y disnea. No tiene otros problemas médicos y no toma medicaciones. Ha sido fumador de 40 paquetes-año. No tiene animales en casa. Ha trabajado en una sucursal bancaria.
Al examen físico la presión arterial es de 135/75 mmHg, pulso 88 lpm, frecuencia respiratoria 24rpm. Sp02 88% respirando aire ambiente. No tiene distensión yugular. La auscultación cardiaca es normal. A la auscultación pulmonar se oyen crepitantes bilaterales inspiratorios en bases. Tiene acropaquias (dedos en palillo de tambor) en manos. No tiene edemas en miembros inferiores. Se le realizan pruebas de función respiratoria que muestran descenso de FEVl (57% del pre dicho), descenso de FVC (67% del predicho), cociente FEVl/FVC 0,91 y disminución de la DLCO (42% del predicho). Se realiza TC torácico que se muestra. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
- Neumonitis descamativa.
- EPOC con enfisema.
- Cáncer de pulmón
- Fibrosis pulmonar idiopática
El TAC muestra hallazgos muy sugestivos de Fibrosis Pulmonar Idiopática y el funcionalismo y la clínica son también típicos de la enfermedad.[/accordion] [/accordions]
Pregunta 23
Pregunta vinculada a la imagen nº23
Mujer de 42 años de edad que acude a urgencias por aumento de la disnea en las últimas semanas acompañando leve dolor torácico punzante que aumenta con los movimientos respiratorios. No ha presentado fiebre ni aumento de la tos. A la auscultación pulmonar se objetiva disminución del murmullo vesicular en base derecha. Se realiza la siguiente radiografía del tórax que demuestra la existencia de:
- Tumor broncogénico.
- Hernia de Bockdalech.
- Absceso pulmonar.
- Neumopericardio.
No puede ser un abceso pulmonar porque el nivel hidroaéreo traspasa los limites del pulmón D hacia el mediastino. Tampoco un neumopericardio pues esta fuera de los limites cardíacos.[/accordion] [/accordions]
Pregunta 100
Un paciente de 64 años de edad, agricultor, ex fumador (5 años), EPOC y afecto de artritis reumatoide en tratamiento corticoideo. Consulta en urgencias por presentar cefalea intensa de 2 días de evolución con desviación de comisura bucal. Como antecedente, relata que tras cuadro gripal hace un mes, persiste tos, expectoración purulenta y ocasionalmente hemoptoica, febrícula, anorexia, astenia y pérdida de peso. A su llegada se aprecia la existencia de fiebre de 38.2ºC, abscesos cutáneos múltiples en manos, espalda y nalgas (algunos con trayectos fistulosos) y parálisis facial central derecha, infiltrados apicales con pequeño derrame pleural asociado en la radiografía de tórax y leucocitosis con neutrofilia. Entre los siguientes diagnósticos de sospecha consideraría MÁS probable:
- Neoplasia pulmonar con metástasis cerebrales.
- Tuberculosis diseminada.
- Nocardiosis.
- Aspergilosis.
La nocardia tipicamente puede afectar a inmunosuprimidos, en especial con alteración de la inmunidad celular como es la producida por los esteroides, y puede cursar con afectación pulmonar, abscesos cerebrales y cutáneos. La Tuberculosis puede afectar a pulmón y cerebro pero no abscesos cutáneos. Aspergillus tampoco afecta a piel.[/accordion] [/accordions]
Pregunta 106
Un hombre de 32 años natural de Camerún consulta por fiebre tos y dolor en hemitórax izquierdo de 1 mes de evolución. Tomó durante 1semana amoxicilina-clavulánico sin mejoría de los síntomas. Se le realiza un análisis donde destaca una cifra de leucocitos de 8000/microL y una hemoglobina de 12,8 g/dL. En la radiografía de tórax se observa un derrame pleural izquierdo loculado que ocupa un tercio del hemitórax. Una toracentesis muestra un líquido amarillento con las siguientes características: hematíes 2000/µL, leucocitos 2500/µL con 90% de linfocitos, proteínas 4,9 g/dL, lactato deshidrogenasa 550 VIL, glucosa 67 mg/dL y ausencia de células malignas en el estudio citológico.
¿Cuál de las siguientes pruebas sería más útil para diagnosticar la causa del derrame pleural?
- Una tomografía computarizada (TC) torácica.
- Medición del pH del líquido pleural.
- Medición de la adenosína desaminasa del líquido pleural.
- Prueba de la tuberculina.
La sospecha es muy alta para derrame pleural tuberculoso, en paciente joven de una zona con alta tasa de TBC, un exudado linfocitario que apunta aTBC, linfoma o tumoral. Tumoral poco probable por edad, citología negativa. Linfoma podría ser pero no hay evidencia de patología ganglionar asociada. La Adenosin deaminasa alta en LP permitiría apuntar con mucha seguridad a una TBC pleural aunque convendría confirmar el diagnostico con una biopsia pleural dado que se puede presentar también en linfomas y empiemas de otro origen.[/accordion] [/accordions]
Pregunta 119
Mujer de 38 años, no fumadora, diagnosticada previamente de rinitis atópica que acude por cuadro de dos meses consistente en tos y sibilantes intermitentes de predominio nocturno. Rx de tórax normal. Espirometría dentro de la normalidad con prueba broncodilatadora negativa. ¿Cuál de las siguientes pruebas solicitaría a continuación?
- Rx de senos paranasales.
- TAC torácico.
- Test de metacolina.
- Prick-test.
Una espirometria normal y un test broncodilatador negativo puntualmente no excluye asma, y la clínica de la paciente es altamente sugestiva de asma, por lo que un test de metacolina permitiría confirmar el diagnostico, al menos de hiperreactividad bronquial.[/accordion] [/accordions]
Pregunta 120
Paciente de 46 años de edad, hipertenso y sin otros antecedentes patológicos de interés. Acude a consulta por presentar una tumoración anterior paraesternal izquierda no dolorosa de dos meses de evolución y sin otro síntoma añadido. A la exploración física se aprecia una masa dura de 4,5 x 4 cm, no dolorosa, sin retracción de la piel y adherida a planos profundos. ¿Cuál de estas afirmaciones es correcta?
- Al tratarse de una masa anterior no dolorosa, se debe considerar un tumor benigno.
- Como primera medida debe descartarse un tumor condroide dado que son los más frecuentes en esta localización.
- No está indicada la realización de una biopsia por el peligro de diseminación local del tumor.
- Es preferible mantener una actitud conservadora, evaluando la evolución y posible crecimiento de la tumoración
La pregunta es INCORRECTA. Una masa como la descrita puede ser una tumoración de cualquier causa entre ellas causa malignas, y hay que estudiarlo adecuadamente con pruebas de imagen, biopsia si fuera necesario, etc, antes de plantear que sea benigno y cualquiera de las otras posibilidades. La ausencia de dolor no excluye tumor maligno y si ha crecido en dos meses razón de mas para pensar en maligno. Los tumores condroides no son mas frecuentes en esa localización.[/accordion] [/accordions]
Pregunta 121
Encontrándose de guardia médica en el Servicio de Urgencias de su hospital, tiene que atender a un paciente de 64 años de edad con insuficiencia respiratoria aguda. Su estado clínico es crítico, con baja saturación de oxígeno e inestabilidad hemodinámica. Se realiza Rx urgente de tórax que muestra atelectasia de 2/3 del pulmón derecho. Se procede a intubación orotraqueal y ventilación en modo asistido, con Fi02 de 1,0. En una gasometría arterial practicada posterior mente obtenemos estos valores: pH 7,23; Pa02 60 mmHg y PaC02 30 mmHg. ¿Cuál es la causa de la hipoxemia?:
- Cortocircuito
- Hipoventilación.
- Baja presión de 02 inspirado.
- Enfermedad neuromuscular.
La FiO2 de 1 y la hiperventilación con la ventilación mecánica, demostrada por la baja PCO2, no consiguen remontar suficientemente la PO2, debido a un trastorno en la V/Q, con shunt probable en la zona de la atelectasia pulmonar, probablemente aguda, dado que el pulmón no ha podido crear mecanismos compensatorios de limitar la perfusión en las zonas mal ventiladas[/accordion] [/accordions]
Pregunta 122
Acude a la consulta un hombre de 67 años, ex fumador, con el diagnóstico de EPOC grave (índice multidimensional BODE 5, FEVl 38%, índice de masa corporal 23, índice de disnea según la escala mMRC 3, distancia recorrida en la prueba de los 6 minutos marcha 260 m) que ha tenido 3 ingresos hospitalarios por exacerbación de su EPOC en los últimos 7 meses. Además presenta antecedentes de HTA, cardiopatía isquémica con IAM hace 5 años y claudicación intermitente. En la exploración clínica destaca una disminución del murmullo vesicular con sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares y una saturación en la oximetría del 88%. ¿Cuál de las siguientes estrategias terapéuticas NO sería recomendable para este paciente?:
- Ajuste del tratamiento inhalado con broncodilatadores de larga duración combinando anticolinérgicos y beta-2 adrenérgicos con glucocorticoides inhalados.
- Iniciar pauta de glucocorticoides orales durante 6 meses para el control de las exacerbaciones.
- Comprobar que el paciente realiza correctamente la técnica inhalatoria.
- Iniciar pauta de oxigenoterapia crónica domiciliaria.
Los corticoides sistémicos en estos pacientes deben de utilizarse principalmente en las exacerbaciones agudas, no para el control de las exacerbaciones.[/accordion] [/accordions]
Pregunta 123
Ante una gasometría extraída respirando aire ambiente a nivel del mar con pH 7,44, Pa02 55 mmHg y PaC02 33 mmHg, ¿cuál de los siguientes diagnósticos es MENOS probable?
- Insuficiencia cardíaca.
- Neumotórax.
- Sobredosis de benzodiacepinas.
- Intoxicación por monóxido de carbono.
Las intoxicaciones por psicofármacos cursan con hipoxemia pero también con hipoventilación por lo que la PCO2 debería de estar elevada o al menos en rango alto de normalidad, nunca por debajo del valor normal..[/accordion] [/accordions]
Pregunta 124
La causa más frecuente de quilotórax es:
- Tumores del mediastino.
- Traumatismo.
- Hipertrigliceridemia.
- Linfoma.
Las causas mas frecuentes son las tumorales, principalmente linfomas, luego tumores mediastínicos, y traumatismos
[/accordion] [/accordions] Pregunta 125
Un paciente ex fumador, diagnosticado previamente de EPOC acude a revisión. En la exploración física se detecta la existencia de hipocratismo digital de aparición reciente. ¿Cuál es la explicación más aceptable para este hallazgo en el contexto clínico que se describe?
- Carcinoma pulmonar.
- Bronquiectasias.
- Fibrosis pulmonar.
- Cardiopatía cianótica
En una hipocratismo digital de aparicion reciente en un paciente fumador, la primera opción a descartar es el carcinoma broncopulmonar. Las otras patologías también pueden dar pero no de forma tan súbita[/accordion] [/accordions]
Pregunta 126
Una mujer de 59 años con antecedentes personales de cáncer de mama intervenida hace 8 meses y osteoporosis, sufre una caída y tiene una fractura de cuello de fémur derecho. Es intervenida quirúrgicamente y permanece ingresada en reposo con escayola durante 10 días. A la semana siguiente de su alta nota de forma súbita falta de aire que la lleva a consultar a su médico de cabecera que nota que su pantorrilla derecha tiene edema y dolor a la palpación. ¿Qué elementos clínicos NO serían importantes a la hora de determinar que tiene un riesgo clínico alto de padecer una tromboembolia pulmonar?:
- El antecedente de cáncer de mama.
- La historia de osteoporosis
- El antecedente de haber estado más de 3 días en reposo.
- La presencia de edema unilateral de la pantorrilla derecha.
El resto de antecedentes y hallazgos esta relacionados muy directamente con el riesgo aumentado de fenómenos trombóticos. La osteoporosis no es un factor de riesgo para trombosis.[/accordion] [/accordions]
Pregunta 127
Hombre de 55 años que consulta por disfonía. En la anamnesis refiere llevar un mes con astenia y pérdida de peso no cuantificada. La radiografía de tórax presenta un aumento de densidad en lóbulo superior izquierdo y ocupación de la ventana aortopulmonar. La broncoscopia constata una parálisis de la cuerda vocal izquierda, sin imagen endoscópica sugestiva de neoplasia. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
- Neoplasia pulmonar.
- Sarcoidosis
- Silicosis
- Tuberculosis
La causa mas frecuente de parálisis del nervio recurrente es el carcinoma broncopulmonar. Que no sea accesible a la visión endoscópica no quiere decir que no este.[/accordion] [/accordions]
Pregunta 203
¿Cuál de las siguientes afirmaciones relativas al tabaco es FALSA?:
- La principal causa de muerte relacionada con el tabaco son las neoplasias malignas.
- En promedio, uno de cada tres fumadores morirá de forma prematura como consecuencia del tabaco.
- El tabaco aumenta el riesgo de cáncer de vejiga.
- Los que suspenden el tabaquismo tienen una tasa de mortalidad por cáncer de pulmón casi del 50% menor a los 10 años que los sujetos que continúan el consumo.
El tiempo estimado para igualar la mortalidad por cáncer tras la abstención tabáquica a la de los no fumadores, se estima en un mínimo de 10-15 años
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Pregunta 228
Dentro de las alteraciones funcionales características de la EPOC, ¿cuál está más relacionada con la afectación enfisematosa del parénquima pulmonar?:
- Disminución de la capacidad de difusión para el monóxido de carbono.
- Disminución de los niveles de saturación de la oximetría durante las pruebas de esfuerzo.
- Patrón obstructivo grave en la espirometría (FEVI <50%).
- Aumento del volumen residual.
La difusión se altera por el enfisema lo que puede ayudar en distinguir la EPOC con enfisema del asma crónico avanzado con obstrucción ya establecida y simula una EPOC. Es relativamente frecuente ver pacientes con mucho enfisema diagnosticado por TAC que muestran una espirometría sin apenas obstrucción. Para demostrar la obstrucción se requiere una pletismografia con determinación de volúmenes estáticos para ver el atrapamiento aéreo con aumento del volumen residual característico del enfisema.[/accordion] [/accordions]
Las respuestas también se publicarán en Wikisanidad, así como en los diferentes blogs de los profesionales que participan en la iniciativa.
Os pedimos desde aquí la máxima difusión a la iniciativa para que llegue al máximo de opositores MIR presentes y futuros para que les sea de ayuda.