Por cortesía de Ana Isabel Valladares Díaz(@nytabisuteria) e Irene Pastor
Pregunta 44: Amalia es una niña de 3 años que ha sido intervenida de tetralogía de Fallot. Presentó además una disfunción tímica en el periodo neonatal y una hipocalcemia así como una voz nasal junto a retraso psicomotor. ¿Qué prueba genética considera más adecuada para llegar a su diagnóstico etiológico?
- Estudio de delección 22q11 (síndrome de Di George o Velo-cardio-facial)
- Estudio de la expansión del gen FMR1, responsable del síndrome de X frágil.
- Secuenciación de los genes relacionados con el HRAS (síndrome de Noonan)
- Estudio genético de síndrome de Williams Beuren
[accordions] [accordion title=»Ver respuesta» load=»hide»][dropcap]RC1[/dropcap]
Pregunta en la que hay que reconocer el cuadro clínico: anomalías cardiovasculares – Tetralogía de Fallot -; aplasia/hipoplasia tímica -que conlleva inmunodeficiencia celular primaria por células T; aplasia/hipoplasia de paratiroides- de ahí la hipocalcemia-; anomalías del paladar – voz nasal ; retraso psicomotor.
En mi opinión, solo con las palabras “disfunción tímica”, hipocalcemia y cardiopatía, tendríamos que irnos directos a pensar en Síndrome de DiGeorge. Efectivamente el defecto genético es una delección 22q11.2 (que si nos lo sabemos, mejor, pero con la clínica nos bastaría).
La única opción con la que podría haber duda es con el Noonan, que también puede asociar cardiopatía, pero sobre todo se caracteriza por talla baja, cardiopatía y alteraciones óseas; además, en la mayoría de los casos está producido por una alteración en el gen PTPN11, no en los que menciona la pregunta.[/accordion] [/accordions]
Pregunta 45:
Francisco es un niño afecto de fenilcetonuria, enfermedad autosómico recisiva debida a mutaciones del gen de la fenilalanina hidroxilasa. ¿Qué posibilidades tienen sus padres de tener otro hijo afecto de dicha enfermedad?
- Un 50% independientemente del sexo de los hijos
- Un 25% independientemente del sexo de los hijos
- Un 50% de los niños y un 25% de las niñas
- Un 50% de las niñas y un 25% de los niños
[accordions] [accordion title=»Ver respuesta» load=»hide»][dropcap]RC2[/dropcap]
La pregunta empezaba bien… ¡¡y termina aún mejor!! Nos dan el diagnóstico y no conformes con ello nos explican la fisiopatología de la enfermedad ¡¡y su herencia!! Pregunta regalada.
Solo queda decir: aunque no nos dieran la herencia, si no la sabemos, las resuestas 3 y 4 se descartan directamente. Entre la 1 y la 2, basta con intuir que “generalmente” las enfermedades autosómicas recesivas afectan desde la infancia (y nos dicen que es un niño) mientras que las enfermedades dominantes generalmente afectan en la edad adulta. Además, si fuera AD, algún progenitor tendría que estar afecto. Respuesta directa y sin pensar: 2
La única dificultad es ir demasiado rápido y considerar que nos preguntan por hijos “portadores” en vez de hijos “enfermos”.[/accordion]
[/accordions]
Pregunta 46:
¿De qué naturaleza son los anticuerpos inmunes que pueden provocar enfermedad hemolítica del recién nacido en casos de incompatibilidad feto-materna?
- IgM
- IgA
- IgE
- IgG
[accordions] [accordion title=»Ver respuesta» load=»hide»][dropcap]RC4[/dropcap]
Pregunta directa que según se lee puede parecer “imposible” pero que con un mínimo razonamiento se puede sacar. Se refiere a una enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh (en aquellos casos en los que la madre es Rh – y el feto Rh + ) Como sabréis, en una primera gestación con un feto Rh + no se produce anemia hemolítica del recién nacido porque es cuando la madre crea los anticuerpos (IgM- antiRh). El problema es a partir de una segunda gestación (IgG -antiRh). Pero la pregunta es qué tipo de anticuerpo la provoca. El razonamiento más sencillo es saber que solo hay un anticuerpo capaz de atravesar la placenta: IgG. De ahí que no sucede enfermedad hemolítica en la primera gestación, porque los IgM no atraviesan la placenta.[/accordion] [/accordions]
Pregunta 47
Indique la variante genética del HLA que expresa el 90% de los pacientes celiacos:
- DQ8
- DQ2
- B27
- B12
[accordions] [accordion title=»Ver respuesta» load=»hide»][dropcap]RC2[/dropcap]Pregunta fácil, directa: el 90-05% de los pacientes con enfermedad celiaca poseen la variante genética del HLA DQ2. El segundo en frecuencia es el HLA DQ8.
El HLA B27 lo asociamos directamente a la Espondilitis Anquilosante.
El HLA B12… por lo visto se asocia con enfermedades oftalmológicas como el glaucoma agudo de ángulo abierto y con síndrome nefrótico (pero hemos tenido que buscarlo a propósito… jaja)[/accordion] [/accordions]
Pregunta 48
Señale la respuesta INCORRECTA respecto al edema angioneurótico hereditario tipo I.
- Se hereda siguiendo un patrón de herencia autosómico recesivo
- Se debe a una deficiencia cuantitativa de la proteína C1- inhibidor
- Se caracteriza por brotes repetitivos y autolimitados de angioedema, que pueden poner en riesgo la vida del paciente.
- Es el déficit hereditario de complemento más frecuente.
[accordions] [accordion title=»Ver respuesta» load=»hide»][dropcap]RC1[/dropcap]:Pregunta, en mi opinión, difícil. Al leer esta pregunta, sin saber el tipo de herencia, la duda quedará entre la respuesta 1 y la 4.
El angioedema herediario es una enfermedad autosómica dominante causada por deficiencia de C1- inhibidor en el 85% de los pacientes. Por lo tanto, la respuesta a marcar es la 1.[/accordion] [/accordions]
Pregunta 49
¿Cuál de los siguientes cambios genéticos es capaz de modificar la región variable del alelo que codifica para la cadena ligera de una inmunoglobina después de que el linfocito B que la expresa reconozca un antígeno en un ganglio linfático?
- Recombinación somática
- Diversidad de unión por adición de nucleótidos N (no codificados)
- Hipermutación somática
- Diversidad de unión por adición de nucleótidos P (palindrómicos)
[accordions] [accordion title=»Ver respuesta» load=»hide»][dropcap]RC: 3[/dropcap]La parte contratante de la primera parte… Uffff, qué pregunta más horrible. Nos habla de un LB con su Ig de superficie que reconoce felizmente a un antígeno (hasta ahí bien). Pero la pregunta del millón, se las trae.
La recombinación somática ocurre en un momento temprano del desarrollo de los linfocitos B (luego no sucede en un ganglio linfático) Descartamos.
Las hipermutaciones somáticas son mutaciones que se dan en puntos concretos del DNA que codifican las regiones variables de la inmunoglobulina. Esto permite seleccionar LB que expresen Inmunoglobulinas capaces de reconocer un antígeno específico.[/accordion] [/accordions]
Pregunta 75
Indique la situación clínica que, en relación con la infección por virus de la hepatitis B, presenta un paciente de 5 años procedente de Nigeria, con exploración física normal y con la siguiente serología frente a hepatitis B: HBsAg + /ANTI- HBs – / HBeAg – / ANTI- Hbe + / ANTI- Hbc IgM – / ANTI- Hbc IgG +/ DNA VHB +:
- Infección aguda
- Infección crónica
- Paciente vacunado
- Portador asintomático
Opción 1: La infección aguda cursaría con HBeAg + y ANTI-HBe – . Además el ANTIHBc seria tipo IgM (solo por este último dato, tendríamos que descartarla de manera directa)
Opción 2: la correcta. Cumple con todas las características.
Opción 3: El paciente vacunado no puede tener DNA del virus!! (Lo único que positiviza en un vacunado es el AntiBs. Tipo IgG)
Opción 4: La opción que podría ofrecer más dudas. En el portador asintomático (portador crónico /seroconvertido) la diferencia es que no hay DNA viral.
Pregunta que hace perder un poco de tiempo pensando, pero que es un clásico del MIR y ¡no se puede fallar![/accordion] [/accordions]
Las respuestas también se publicarán en Wikisanidad, así como en los diferentes blogs de los profesionales que participan en la iniciativa.
Os pedimos desde aquí la máxima difusión a la iniciativa para que llegue al máximo de opositores MIR presentes y futuros para que les sea de ayuda.
La pregunta 45 puede generar un cierto problema al Ministerio de Sanidad. Efectivamente, se reconoce un 25% de riesgo para una enfermedad recesiva en la que los dos progenitores son carriers heterozigotos. Pero si uno ó los 2 progenitores son homocigotos el riesgo es mayor. Se puede suponer que es muy difícil que una persona homocigota con diagnóstico de fenilcetonuria llegue a tener hijos. Sin embargo los datos de la base OMIM recogen cientos de embarazos en mujeres diagnosticadas de fenilcetonuria.
http://www.omim.org/entry/261600.
El MInisterio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad no puede evidentemente negar la realidad de que los fenilcetonúricos puedan tener hijos, dado que eso podría suponer una discriminación hacia ellos.Esto complica la pregunta que, bajo esa perspectiva, podría ser anulable.
Quizá podrían haber elegido otra enfermedad con este tipo de transmisión, pero entendemos que el Ministerio preguntaba el concepto de enfermedad autosómica recesiva. Es una pregunta de las fáciles que la gran mayoría no habrá fallado. Hay otras impugnables mucho más evidentes.
A mí me parece una pregunta fácil para Biología de bachillerato ó genética básica…, pero desde el punto de vista clínico el tema se complica.
Hubiese sido sencillo que en el enunciado se hubiese indicado que los padres no ó sí tenían la enfermedad ó que se hubiese buscado una enfermedad con menos repercusión médico-social. Trato de explicarme:
a) La Genética Clínica es una especialidad reconocida por el propio Ministerio en el decreto de troncalidad. La fenilcetonuria es una enfermedad incluida en los cribados de metabolopatías de muchas administraciones sanitarias. Tras un hallazgo de fenilcetonuria en un neonato es prácticamente seguro que se hará consejo genético a la familia.
b) Si un genetista pone en un informe que el riesgo de fenilcetonuria en otro embarazo es del 25% sin saber el estado homocigoto ó heterocigoto de los padres tendrá muchas oportunidades de acertar, dado que los heterocigotos son mucho más prevalentes. El problema es que si luego resulta que la madre es homocigota las repercusiones legales pueden ser importantes, dado que esto puede repercutir en las opciones de maternidad, aborto, minusavalías posteriores, etc. Puede haber una demanda por negligencia. Por ello un clínico cauto nunca contestará a esta pregunta sin conocer antes el status genético de los padres.
c) Los hijos de mujeres con fenilcetonuria van a presentar todos (independientemente de su situación genética) lesiones por el déficit metabólico de la madre durante el embarazo, salvo que se tomen medidas preventivas para ello. Esto implica una razón de más para conocer el status homo ó heterocigoto de la madre.
De todo ello debe de ser consciente el Ministerio, dado que la fenilcetonuria es una enfermedad incluida en programas y directrices europeas, estatales y autonómicas. Existen además asociaciones de pacientes, etc.
No olvidemos que el MIR es un examen de Medicina para médicos ya titulados. Probablemente no se trata tanto de que el médico demuestre que conoce lo que es una enfermedad autosómica recesiva (eso se le presupone) sino criterio y soltura ante una situación clínica. Y ahí es donde yo veo los problemas de esta pregunta.