Por cortesía de J Carlos Hurtado, Fernando Roque Rojas y Javier Casas Ciria
Pregunta 61
Hombre de 62 años que acude a urgencias del hospital por presentar fiebre de 38,3″C y escalofríos. Está taquicárdico y taquipnéico. Analítica de sangre: leucocitosis con desviación izquierda. La presión arterial es de 90/60 mmHg. No se escuchan soplos en la auscultación cardíaca y la RX de tórax descarta una neumonía. Como historial de interés refiere infecciones del tracto urinario de repetición. Hace una semana el médico de cabecera le recetó cefuroxima, fármaco que está tomando actualmente. Se le extraen dos hemocultivos y se remite orina para examen del sedimento y cultivo microbiológico. El sedimento es patológico, con intensa piuria, pera nitritos negativos. A las 24 horas se informa desde el laboratorio de microbiología que tanta la orina como los hemocultivos remitidos son positivos y en elias se observa cocos grampositivos agrupados en cadenas, pendientes de identificación y antibiograma. A la espera del resultada definitiva, ¿qué recomendaría usted?
- Continuar con cefuroxima a la espera del resultada definitivo, pues el paciente ha llevado múltiples tratamientos y no deberíamos equivocamos en su tratamiento actual.
- Cambiar a ertapenem, pensando en la posibilidad de microorganismos multirresistentes.
- Cambiar a un tratamiento antimicrobiano de amplio espectro que cubra Enterococcus spp.
- Cambiar a un tratamiento antimicrobiana de amplio espectro que contenga imipenem, pensando en la posibilidad de Staphylococcus aureus, ya que nuestro hospital tiene una elevada incidencia de S. aureus resistente a meticilina (SARM)
Respuesta correcta: La número 3.
Comentario: Con la prueba de nitritos en orina detectamos la presencia en la orina de nitritos. Estos aparecen por la presencia en la orina de gran concentración de bacterias que posean la enzima nitrato reductasa por la cual son capaces de reducir a nitritos los nitratos presentes en la orina. Esta enzima es activa en la mayoría de bacterias que producen infección urinaria con más frecuencia, como muchos bacilos Gram negativos. Otros microorganismos, causa relativamente frecuentes de infección urinaria, no poseen esta enzima y no reducen los nitratos como enterococos, estafilococos y levaduras. Como la tinción de Gram nos indica que las bacterias se agrupan en cadenas, al ser esto típico de enterococo, sugerimos la necesidad de cubrir con el tratamiento antibiótico a este grupo de bacterias. Los estafilococos típicamente se observan en la tinción de Gram como cocos Gram positivos formando racimos y las levaduras, aunque con igual coloración, tienen una morfología típica diferente a los cocos Gram positivos
Pregunta 62
¿Qué respuesta es CIERTA respecto a Candida albicans?
- Es el principal agente causante de neumonía asociada a ventilación mecánica en las unidades de críticos.
- Es un hongo filamentoso que requiere medios con sangre de cordero para su aislamiento en el laboratorio de microbiología.
- Se destruye masivamente en presencia de fluorquinolonas.
- Las infecciones causadas por este hongo suelen responder bien a los compuestos azólicos.
Respuesta correcta:La número 4.
Comentario: Los derivados imidazólicos inhiben,entre otras, a las enzimas oxidativas asociadas al citocromo P450, bloqueando la conversión de lanosterol en ergosterol, lo que produce una alteración en la permeabilidad de la membrana de las células fúngicas. Además, promueven la acumulación de peróxido de hidrógeno capaz de lesionar la estructura de los organelos intracelulares del hongo. Los medicamentos de este grupo se utilizan en el tratamiento de las infecciones causadas por Candida albicans. Este organismo es una levadura, no un hongo filamentoso y no responde al uso de fluorquinolonas.
Pregunta 63
¿Cuál de estas micobacterias no pertenece al complejo Mycobacterium tuberculosis?
- Mycobacterium bovis.
- Mycobacterium kansasii.
- Mycobacterium africanum.
- Bacilo de Calmette -Guerin (BCG)
Respuesta correcta:La número 2.
Comentario: Pregunta de memoria, repasemos los miembros que pertenecen al complejo Mycobacterium tuberculosis:
- Mycobacterium tuberculosis.
- Mycobacterium bovis.
- Bacilo de Calmette-Guerin (BCG)
- Mycobacterium africanum.
- Mycobacterium microtti.
- Mycobacterium caprae.
- Mycobacterium pinnipedii.
- Mycobacterium canetti.
Mycobacterium kansasii pertenece al grupo de las micobacterias no tuberculosas.
Pregunta 64
¿Cuál es el agente bacteriano más común de la neumonía adquirida en la comunidad en la infancia?
- Streptococcus pneumoniae.
- Haemophilus influenzae B.
- Mycoplasma pneumoniae.
- Staphylococcus aureus.
Respuesta correcta:La número 1.
Comentario: Pregunta clásica de los exámenes MIR. En todos los grupos de edad Streptococcus pneumoniae es la bacteria que con mayor frecuencia se aisla en las neumonías adquiridas en la comunidad, incluidos los pacientes con infección por VIH.
Pregunta 65
Los antifúngicos equinocandinas poseen un mecanismo de acción basado en :
- Inhibición de la síntesis proteica por interacción con la subunidad 30S del ribosoma.
- Alteración de la topoisomerasa II con afectación de la replicación del ADN.
- Inhibición de la sintasa de beta -1,3 glucano implicada en la síntesis de la pared celular fúngica.
- Inhibición de la polimerasa fúngica implicada en la síntesis del ARN del hongo.
Respuesta correcta:La número 3.
Comentario:Pregunta que apela a nuestra memoria. Las equinocandinas representan una clase de antimicóticos, que inicialmente recibieron el nombre de neumocandinas, por su actividad frente a Pneumocystis jirovecii y Candida spp. Se trata de lipopéptidos derivados a partir de un producto original sintetizado por un hongo conocido como Glarea lazayensis. Su mecanismo de acción radica en la inhibición de la 1,3-β-glucanosintetasa, enzima responsable de formar polímeros de glucano, esenciales para la estructura de la pared fúngica. La inhibición de esta enzima, presente en la mayoría de los hongos y ausente en las células de origen humano, lleva consigo una disminución de la síntesis del glucano, permitiendo que la célula fúngica entre en fase de inestabilidad osmótica y posterior muerte. (modificado de Nuria Borrell; Nuevos antifúngicos: Equinocandinas. https://goo.gl/opqDXD)
Pregunta 114
Hombre de 34 año que consulta en el servicio de urgencias por disuria y quemazón en el meato uretral, con presencia de una secreción blanquecina y espesa que sale a través del meato desde hace tres días. ¿Cuál de las siguientes respuestas es falsa?
- Hay que obtener una muestra del exudado uretral para realizar el diagnóstico etiológico.
- Se realizará tratamiento empírico con ceftriaxona intramuscular y azitromicina vía oral en dosis únicas, en espera de los resultados microbiológicos.
- Hay que realizar antibiograma en los casos que se aisle gonorrhoeae.
- A las 2-3 semanas de la administración del tratamiento, hay que obtener nuevas muestras uretrales para confirmar la curación microbiológica.
Respuesta correcta:La número 4.
Comentario: No se necesita una prueba de confirmación de curación microbiológica para las personas con un diagnóstico de gonorrea urogenital o rectal sin complicaciones que se tratan con cualquiera de los regímenes recomendados o alternativos; sin embargo, cualquier persona con gonorrea faríngea que se trate con un régimen alternativo debe regresar 14 días después del tratamiento para una prueba de curación utilizando cultivo o un test de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN). Si el TAAN es positivo, se debe de tratar de realizar un cultivo confirmatorio antes del retratamiento. En todos los cultivos positivos deben de realizarse pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. Los síntomas que persisten después del tratamiento deben evaluarse mediante cultivo para N. gonorrhoeae (con o sin TAAN simultánea), y cualquier gonococo aislado debe analizarse para identificar la sensibilidad antimicrobiana (modificado de Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015, https://goo.gl/XT2hqr)
Pregunta 115
Mujer de 65 años, sometida a trasplante de precursores hematopoyétlcos hace 30 dias y neutropenia grave. Comienza con tos y expectoración hemoptoica además de fiebre y disnea de moderados esfuerzos que no mejora a pesar de cinco días de tratamiento con amoxicilina-clavulánico (875/125 mg/8 h) y levofloxacino (500 mg/12 h). En la radiografía de tórax se observan múltiples nódulos pulmonares mal definidos, alguna de ellos cavitado. De entre los siguientes, ¿cual es el diagnóstico de sospecha más probable?
- Embolismos sépticos.
- Aspergilosis pulmonar invasiva.
- Neumonía por Staphylococcus aureus.
- Candidiasis sistémica.
Respuesta correcta:La número 2.
Comentario: Paciente en su día 30 post-transplante de precursores hematopoyéticos, en neutropenia grave que acude por tos con expectoración hemoptoica. Este cuadro usualmente se aprecia en la infección por Aspergillus spp. Podemos descartar la infección por Staphylococcus aureus por el tratamiento previo, aunque no sabemos si plantea la respuesta también un posible MRSA.
Pregunta 116.
Hombre de 38 años que acude a urgencias por cuadro de fiebre por encima de 39ºC y deterioro del nivel de conciencia tras haber realizado un viaje a Guinea Ecuatorial sin profilaxis antimalárica. En la analitica destaca: creatinina de 3,4 mg/dL, AST 764 UlL, ALT 678 UlL. El laboratorio informa de la visualización en sangre de un Plasmodium falciparum con un nivel de parasitemia del 6%. ¿Qué tratamiento instauraría en este momento?
- Mefloquina por vía oral.
- Artesunato íntravenoso.
- Doxiciclína por vía oral.
- Sulfato de quinina por vía oral.
Respuesta correcta:La número 2
Comentario:En cuadro severo de infección por Plasmodium el mayor riesgo de mortalidad se produce en las primeras 24 horas de la presentación clínica por lo que se debe instaurar tratamiento inmediatamente. El tratamiento con artesunato parenteral o intramuscular es más indicado en infección severa por Plasmodium, tanto en adulto como en niño y en mujer embarazada.
Pregunta 117
Hombre de 85 años portador de catéter venosa periférico que, una semana después de estar hospitalizado por un ictus, comienza con tiritona y fiebre. Se realizan hemocultivos y desde microbiología se informa que están creciendo cocos gram positivos en racimos. En espera del antibiograma, ¿cual es el tratamiento antibiótico más adecuado?
- Cefazolína.
- Cloxacilina.
- Vancomicína.
- Linezolid
Respuesta correcta:La número 3.
Comentario:La causa más frecuente de infección por catéter es una bacteria que coloniza la piel. La tinción de Gram nos dice que es un estafilococo, la mayoría de las especies de este género adquirido de forma intrahospitalaria son meticilin resistente, por lo que se consideran resistente a Cloxacilina, Cefazolina y no hay datos clínicos acerca de la eficacia de linezolid para el tratamiento de la infección sistémica relacionada con catéter. Esto, más la experiencia con el uso de vancomicina en este cuadro se considera de elección empíricamente a vancomicina.
Pregunta 118
Luis es un joven de 25 años que sufrió esplenectomía tras accidente de bicicleta hace 1 año. Tiene un perro que Ie mordió hace 24 horas y le ha producido una pequeña herida en la mano derecha. Acude a su centro de salud (situada a 3 horas del hospital más cercano) por fiebre de 39ºC, dolor en la herida y malestar general. A la exploración PA 100/60 mm Hg, FC 110 latidos por minuto, ligera inflamación en la herida sin pus. ¿Cual de las siguientes actuaciones está más indicada en este momento?
- Enviar al hospital para vacunar de rabia y tétanos y mantener en observación.
- Limpiar la herida y administrar gamaglobulina inespecífica intramuscular.
- Dar 400 mg de moxifloxacino oral y enviar al hospital.
- Dar clindamicina 600 mg oral cada 8 horas y observación.
Respuesta correcta:La número 3.
Comentario: Esta pregunta nos ha resultado complicada. La pregunta no tiene toda la información necesaria, pero usando lo que tenemos podemos intentar responder. El perro es doméstico, conocido y puede ser sometido a vigilancia, por lo tanto habría que esperar a que pase el periodo de observación y no se recomienda profilaxis. En este punto solo tendremos que preocuparnos por la posible bacteriemia que puede estar ocurriendo en un paciente con posibilidad de alto riesgo por asplenia. El tratamiento de elección en mordedura de perro es amoxicilina/clavulánico pero no está, así que podemos usar otro como clindamicina más una cefalosporina o clindamicina + moxifloxacino pero de igual forma no está contemplado entre las alternativas. En un primer intento contestamos la 4, pero la respuesta correcta es la 3, por la segunda parte de la pregunta; es un paciente de alto riesgo con signos incipiente de sepsis por lo que debe de enviarse al hospital, aquí la clave más que en el antibiótico está en la postura a tomar, en la segunda parte de cada respuesta.. Se podría impugnar ya que no dicen en cual comunidad ocurrió la mordedura (si fuera en Ceuta o Melilla el protocolo puede variar)
Pregunta 119
Mujer de 38 años de edad de profesión veterinaria, encargada de la vigilancia de animales salvajes y de ayudar a partos de ganado doméstico. Comienza con un cuadro de fiebre alta con escalofríos, cefalea, mialgias y tos no productiva que interpreta como un proceso gripal. Acude por presentar dolor torácico. En la radiografía de tórax se objetivan infiltrados pulmonares bilaterales en campos inferiores. Se realiza una prueba serológica con elevación de títulos de anticuerpos frente a antígenos en fase Il. ¿CuáI de las siguientes afirmaciones es CIERTA?
- La forma de trasmisión de esta entidad es por garrapatas.
- Tanto la doxiciclina como la hidroxicloroquina son eficaces para tratar las formas agudas de esta enfermedad.
- En su forma aguda también presenta, generalmente, elevación de anticuerpos frente a antígenos en fase l.
- La mortalidad en las formas agudas es casi inexistente
Respuesta La número 4
Comentario:Infección aguda por Coxiella burnetii que se manifiesta en este caso por Neumonía. La infección por Coxiella no se transmite por garrapata. El contacto puede ser con alta probabilidad en el momento del parto de algún animal de granja infectado, en el que se disemina la bacteria en aerosoles. El tratamiento de elección es con doxiciclina en la fase aguda (si hay meningitis se prefieren quinolonas por la penetración de la barrera hematoencefálica). Se puede usar la combinación de doxiciclina más hicroxicloroquina, pero para la fiebre Q crónica (que es donde se observa elevación de anticuerpos contra los antígenos en fase I y conlleva mayor riesgo de mortalidad)
Pregunta 120
¿Cual es la pauta estándar actual, en nuestro medio, de tratamiento de la tuberculosis pulmonar?
- Isoniazida + rifampicina + pirazinamida (6 meses).
- Isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol (2 meses) seguido de isoniazida + rifampicina (4 meses).
- Isoniazida + rifabutina + etambutol (9 meses).
- Isoniazida + rifampicina + pirazinamida (2 meses) seguido de isoniazida + rifampicina (4 meses).
Respuesta correcta:La número 2.
Comentario:Tratamiento estandard, poco que comentar.
Pregunta 121
Hombre de 45 años que consulta por tos productiva, dolor pleurítico en costado derecho y fiebre de 48 h de evolución. Se aprecia una saturación basal de O2 del 88% y estertores en base derecha. La RX de tórax muestra una consolidación basal derecha. Tiene antecedentes de infección por VIH bien controlada con antirretrovirales linfocitos CD4 550 ce/uL y carga viral de VlH indetectable). ¿Cual de los tratamientos antimicrobianos empíricos que se señalan a continuación le parece mas adecuado…..? PENDIENTE DE CONFIRMAR PREGUNTA EN CUESTIONARIO SIN ICONO
- Cefiriaxona 2 g y azitromicina 500 mg cada 24 horas.
- Cefiriaxona 2 g, azitrornicina 500 mg cada 24 horas y trimetoprim-sulfametoxazol 5 mg/kg/8 h (basado en dosis de trimetoprim).
- Metil-prednisolona 40 mg /día, cefiriaxona 2 g IV 124 h y trimetoprim-sulfametoxazol 5 mg/kg/8 h (basado en dosis de trimetoprim).
- Meropenem I g/8 h y vancomicina I g/l2 h.
Respuesta correcta:La número 1.
Comentario:La primera opción parece ser la correcta, por la baja probabilidad de infección por P. jirovecii en paciente con más de 500 linfocitos CD4 y carga viral indetectable. Lo más probable es que sea infección por neumococo que cubrimos con Ceftriaxona y con azitromicina cubrimos las llamadas “atípicas”. Meropenem es un antibiótico de espectro demasiado amplio, que tendría opción en una neumonía intrahospitalaria por la P. aeruginosa, agente bacteriano que también puede causar neumonía a pacientes VIH, pero no es lo frecuente.
Pregunta 122
Con respecto a la infección por el virus de la hepatitis C (VHC), señale la respuesta correcta:
- En el mundo, la vía de transmisión más frecuente del VHC es la vertical.
- Si el VHC se adquiere en edad adulta, se cronifica en el 5-10% de los casos.
- La mayoría de los pacientes con infección crónica por el VHC presentan anticuerpos anti VHC positivos.
- La infección aguda por el VHC cursa con ictericia franca en más del 80% de los casos.
Respuesta correcta:La número 3.
Comentario:
- La transmisión vertical es poco frecuente, la mayoría de los casos no se conoce realmente la causa de la infección por el Virus de la Hepatitis C.
- La cronificación de la infección viral es lo más frecuente en el adulto, ocurriendo en 60-80 % de los casos.
- Con mayor frecuencia, la infección aguda es asintomática.
Pregunta 223
Mujer boliviana de 35 años de edad, embarazada de 3 meses, que lleva viviendo 10 años en España con su pareja, que es español y no ha viajado nunca a Latinoamérica. La mujer tiene otros dos hijos con su pareja, nacidos en España y un hermano que vive en Bolivia y otro en España. Durante el embarazo le han diagnosticado infección por Trypanosoma cruzi. ¿Cual de las siguientes actuaciones a realizar sobre la enfermedad es INCORRECTA?
- Recomendar que sus hijos se hagan la serología de T. cruzi por el riesgo de transmisión transplacentaria.
- Informar a la paciente del riesgo de transmisión de T. cruzi y de la actitud que se va a tomar durante el embarazo, parto y postparto.
- Recomendar que su marido se haga la serología de T. cruzi por el riesgo de haberle transmitido la enfermedad por vía sexual.
- Recomendar que sus hermanos se hagan la serología de T. cruzi por el riesgo de transmisión vectorial.
Respuesta correcta:La número 3.
Comentario:La vía sexual no es medio de transmisión de Trypanosoma cruzi. En nuestro medio, al no encontrarse el vector transmisor, el medio más importante de transmisión es la vía de vertical de madre a hijo. La mujer ya al llegar a España se encontraba infectada por el parásito, puede ser correcto sugerirles que sus hermanos se hagan la serología de T. cruzi por el riesgo que su madre haya transmitido verticalmente la infección a todos sus hermanos. Igualmente, al haber tenido dos embarazos en estos años de estancia en España hay que sugerirle que se estudien también sus hijos por la probable transmisión vertical.
Pregunta 229
¿Cual de las siguientes entidades NO es una enfermedad de transmisión sexual producida por Chlamydia trachomatis?
- Perihepatitis.
- Uretritis.
- Chancroide.
- Linfogranuloma venéreo.
Respuesta correcta:La número 3.
Comentario:De los cuatro cuadros clínicos, Chancroide no es producida por Chlamydia trachomatis. El cuadro es producido por Haemophilus ducreyi
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR.
Te animamos a que compartas esta pagina con tus amig@s. Puedes comentar sobre este tema en el foro y/o en los comentarios de esta entrada.
LAS RESPUESTAS TAMBIÉN SE PUBLICARÁN EN LOS DIFERENTES BLOGS DE LOS PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN LA INICIATIVA.
OS PEDIMOS DESDE AQUÍ LA MÁXIMA DIFUSIÓN A LA INICIATIVA PARA QUE LLEGUE AL MÁXIMO DE OPOSITORES MIR PRESENTES Y FUTUROS PARA QUE LES SEA DE AYUDA.