Respuestas comentadas a las preguntas de Traumatología del examen MIR 2021

Respuestas cortesía de Miguel Vázquez (@miguelvazquezdr), Antonio Sánchez (@ansanfer_dr) y Cristina Ojeda-Thies (@ojedathies).
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Niño de 8 años y medio que acude a urgencias por dolor inguinal izquierdo y claudicación de la marcha tras accidente deportivo jugando al fútbol (impacto con un contrario con posterior caída sobre cadera izquierda). Los padres relatan algún episodio previo similar que mejoró con reposo y tratamiento médico, sin llegar a haber acudido a urgencias. Es un apasionado deportista que juega al fútbol y otros deportes, aunque como dicen los padres últimamente ha debido parar en más de una ocasión. ¿A la vista de la imagen radiográfica cuál sería su diagnóstico clínico?:

1. Fractura de cadera como consecuencia de la caída sufrida.
2. Epifisiolisis traumática de cadera izquierda.
3. Artritis séptica de cadera izquierda.
4. Enfermedad de Perthes.

Respuesta correcta: 4. Enfermedad de Perthes.

Razonamiento: El caso clínico que describe es sugestivo de un cuadro de aparición insidiosa, y la radiología confirma la enfermedad de Perthes de la cadera izquierda. Todas las demás opciones son de clínica más aguda. La epifisiolisis de cadera es más propia de niños mayores que el descrito en el caso (prepubertad). La fractura de cadera queda descartada por la descripción del caso clínico y la radiología. Y la artritis séptica cursaría a menudo con clínica sistémica y hallazgos analíticos (no dados aquí), además de tener una radiología normal en fases precoces. 

Fuente bibliográfica: Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 : 

Págs 280 – 2018: “La enfermedad de Perthes suele manifestarse de un modo insidioso y progresivo, sin que se asocie ninguna sintomatología general La presentación clínica más habitual es una discreta cojera no dolorosa, que a menudo pasa inadvertida. En otros casos el cuadro se inicia con dolor, bien como una cadera dolorosa, bien como una cojera

dolorosa.… El dolor puede incrementarse o presentarse con las actividades físicas y suele ceder con el reposo. Debido a la baja intensidad y especificidad de la sintomatología, los padres no suelen solicitar atención médica hasta varias semanas después de iniciarse el cuadro clínico.

Los signos radiológicos más precoces son el ensanchamiento del espacio articular de la cadera, la disminución del tamaño, el aumento de la densidad del núcleo de osificación de la cabeza femoral y el ensanchamiento del cuello femoral.”

¿Cuál es el tratamiento de elección para una paciente de 96 años que presenta la fractura de la imagen?:

1. Clavo trocantérico en mesa ortopédica.
2. Prótesis parcial bipolar de cadera.
3. Osteosíntesis con tornillos canulados.
4. No cirugía, vida cama-sillón precoz.

Respuesta: 1. Clavo trocantérico en mesa ortopédica

Razonamiento: La radiografía nos muestra una fractura trocantérea (pertrocantérea / intertrocantérea), el tratamiento más comúnmente empleado para este tipo de fractura es el clavo trocantérico. Para algunas fracturas trocantéreas (más sencillas que la de la radiografía) se podría plantear un tornillo-placa deslizante o DHS, pero no se ofrece esta opción en la pregunta. La prótesis parcial bipolar de cadera es el tratamiento más empleado en las fracturas intracapsulares (transcervicales / subcapitales) desplazadas, y la osteosíntesis con tornillos canulados en las fracturas intracapsulares no desplazadas, sobre todo en pacientes más jóvenes. El manejo cnservador con vida cama-sillón se reserva excepcionalmente para pacientes con fracturas intracapsulares con mucha comorbilidad y por tanto un elevadísimo riesgo quirúrgico / anestésico, con una función previa a la fractura limitada (que no caminan); ningún dato del enunciado nos apunta hacia esta opción.

Fuente bibliográfica: Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 : 

Págs 309 – 310: “Son fracturas extracapsulares y entre ellas se encuentran aquellas cuyo trazo o trazos se localizan entre ambos trocánteres (intertrocantéreas), proximales a esta zona pero con prolongación distal (pertrocantéreas) o distales a nivel del trocánter menor (subtrocantéreas).

…Son fracturas habitualmente con varios trazos fracturarios y generalmente inestables, ya que únicamente serán estables cuando la cortical medial o calcar mantenga un buen

contacto y apoyo de los fragmentos y si estos se limitan a dos, es decir, cuando se trata de fracturas simples.

…Se considera que todas estas fracturas presentan indicación quirúrgica, incluidas las fracturas consideradas estables en la radiografía, dada la alta posibilidad de desplazamiento

secundario. Existen dos tipos de dispositivos estándares utilizados en la osteosíntesis de las fracturas trocantéreas: por un lado el tornillo-placa deslizante de cadera (fig. 28.5), de localización extramedular, y, por otro, el clavo trocantéreo (fig. 28.6), que consiste en un clavo endomedular asociado a un tomillo cervical.

En general, el tornillo-placa deslizante está más indicado en fracturas estables, por ser una técnica quirúrgica simple y con buenos resultados. En fracturas inestables, los dispositivos intramedulares, como el clavo trocantéreo, parecen estar más indicados, en especial en fracturas con conminución posteromedial, extensión subtrocantérea o trazo invertido.”

Paciente de 44 años con lesión (16x8x12 cm) de crecimiento rápido que interesa las partes blandas del tercio proximal del muslo derecho. Refiere que ha empezado a notar la masa, que tiene una consistencia dura y está adherida a planos profundos, en los últimos 6 meses. Previamente hacía deporte habitualmente, llegando a haber terminado alguna maratón. Se observa a la exploración circulación colateral, pero no se palpan adenopatías inguinales derechas. Tras la biopsia se confirma que se trata de un sarcoma pleomórfico indiferenciado de alto grado, que en los estudios de imagen se encuentra proximal al trocánter menor. La TC de extensión es negativa. ¿Cuál sería su actitud terapéutica?:

1. Desarticulación de la cadera.
2. Tratamiento con ifosfamida y tamoxifeno durante 6 ciclos previos a la cirugía de resección para reducir el tamaño de la lesión.
3. Cirugía marginal extirpando la pseudocápsula que suelen formar estos tumores como respuesta a su rápido crecimiento.
4. Hemipelvectomía derecha modificada.

Respuesta correcta: La 2. Tratamiento con ifosfamida y tamoxifeno durante 6 ciclos previos a la cirugía de resección para reducir el tamaño de la lesión. 

Razonamiento: En los márgenes de resección, tenemos: intralesional → marginal (opción 3) → Ampliada → Radical (opciones 1 y 4). Se trata de un tumor de alto grado, en el que está indicada la resección ampliada que incluye márgenes libres del tumor. La cirugía radical de amputación no ha demostrado mejorar la supervivencia reservándose para casos seleccionados (invasión de estructuras neurovasculares, fractura patológica…). Por lo tanto, descartamos tanto la opción 1 como 4; la opción 3 también queda descartada, porque es un margen menor que la ampliada; por eliminación nos quedamos con la 2.

Fuente bibliográfica: Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 :

Pág 181: 

Cirugía de resección

Teniendo en cuenta los márgenes a cuyo nivel se realice la extirpación del tumor, hay que considerar varios tipos de resección: intralesional o intratumoral, marginal, ampliada

y radical.

• En la resección intralesional se hace el abordaje directo del tumor y su extirpación atravesando el mismo o, si es cavitario, vaciando su contenido mediante legrado y raspado de la pared. Esta tipo de resección solo está indicada en lesiones benignas que están limitadas por una cápsula o que son cavitarias (encondromas, lesiones quísticas, tumores de células gigantes y algunos condroblastomas).
• La resección marginal se hace a nivel de la periferia o en las proximidades del tumor y por fuera de la cápsula, justamente en la zona reactiva que la rodea. Estaría indicada en tumores benignos activos y agresivos (tumores agresivos de células gigantes, condroblastomas agresivos, osteocondromas, etc.).
• La resección con márgenes amplios, o resección ampliada, se hace lejos de la periferia del tumor y de su zona reactiva y siempre en tejido sano a una distancia mínima de 1 cm de la lesión (fig. e l 7 .10). En realidad se trata de una resección intracompartimental y sobre todo se utiliza en tumores malignos, tanto de bajo como de alto grado, intracompartimentales. En la actualidad, la cirugía asistida por «navegación» está empezando a utilizarse con el objetivo de conseguir una mejor selección de los márgenes de resección.
• La resección de tipo radical se realiza por fuera de los límites del compartimento, lo que implica la extirpación total del mismo junto con el tumor. Esta resección estaría indicada básicamente en el caso de tumores de alta malignidad y gran extensión local. Las amputaciones y desarticulaciones de los miembros son formas de resección radical pero muy agresivas y mutilantes, que obligan al sacrificio del miembro, por lo que están indicadas en los casos en que no lo está una cirugía de «salvación», circunstancia que se da en los siguientes casos: tumores con gran invasión de partes blandas, cuando existe infiltración de los ejes neurovasculares, en infecciones y en secuelas de la radioterapia; también se valora en los casos que se complican con una fractura patológica. Los progresos obtenidos con la cirugía conservadora han limitado mucho en la actualidad las indicaciones de la cirugía mutilante.

Pág 190: TUMORES MALIGNOS (SARCOMAS DE PARTES BLANDAS)

En principio, el tratamiento tiene como objetivo la resección de la lesión con los márgenes de seguridad adecuados y si es posible la conservación del miembro afectado (cirugía

de salvación del miembro). Los márgenes de resección en estos tumores deben ser amplios o radicales. En el caso de que esta resección no haya sido lo suficientemente amplia

(al menos de 2-3 cm de margen), las tasas de recurrencia local suelen ser muy altas. No obstante, y a pesar de que la resección sea amplia, estas recurrencias pueden llegar

a ser de hasta el 25%. 

Pág 191: Histiocitoma fibroso maligno. Es el más frecuente de los sarcomas de partes blandas (40% de todos ellos). Se observa generalmente en adultos varones por encima

de los 50 años, se localiza en tejidos profundos de las extremidades inferiores y sobre todo en el muslo, presentándose como una masa de crecimiento lento poco o nada dolorosa. Existen diferentes tipos histológicos: mixoide, angiomatoide y estoriforme-pleomórfico, siendo este último el más frecuente. Suelen dar metástasis pulmonares y muy pocas veces linfáticas. El tratamiento es la resección ampliada (figs. e l 8 .6 -e l8 .8 ).

En una luxación posterior de la cadera, señale la respuesta INCORRECTA:

1. El miembro inferior se encuentra en flexión, rotación externa y abducción.
2. Hay que realizar una reducción de urgencia.
3. Una de sus complicaciones posibles es la necrosis de la cabeza femoral.
4. Una vez reducida, son infrecuentes las recidivas.

Respuesta correcta: 1. El miembro inferior se encuentra en flexión, rotación externa y abducción. 

Razonamiento: En la luxación posterior de cadera, el miembro inferior se encuentra en flexión, rotación INTERNA y ADDUCCION (posición de bañista sorprendido). Las demás respuestas son verdaderas. 

Fuente bibliográfica: Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 : 

Pág 265: “En la luxación posterosuperior o ilíaca, la más frecuente, el miembro se presenta acortado, en flexión de 20°, aducción y rotación interna, posición conocida como de la «bañista sorprendida» (v. fig. e24.11). En la luxación posteroinferior, la cabeza se coloca sobre el isquion, y el miembro inferior, en flexión marcada, aducción y rotación interna.

Una caída con fractura-luxación anterior de hombro que fue reducida en urgencias. Le fue colocado un cabestrillo y se recomendó su retirada a las 3 semanas. Al retirar la inmovilización se observa una zona de disestesia circunscrita a la región lateral del hombro. La paciente puede realizar abducción, pero solo alcanza 15 grados. Dispone de un estudio de resonancia magnética en el que el manguito de los rotadores está indemne. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha más probable?:

1. Tendinopatía del redondo mayor.
2. Capsulitis adhesiva.
3. Neuropatía del nervio supraescapular.
4. Lesión del nervio axilar

Respuesta correcta: 4. Lesión del nervio axilar. 

Razonamiento: La disestesia de la cara lateral de la región deltoidea del hombro (zona inervada por el nervio axilar) y la parálisis del deltoides (músculo primario para la abducción más allá de 15º). El manguito de rotadores está indemne en la resonancia magnética, descartando la opción 1 (nos mostraría la tendinopatía del redondo mayor). La capsulitis adhesiva cursa con dolor y rigidez del hombro, sobre todo a la rotación externa tanto activa como pasiva. El nervio supraescapular inercia el músculo supraespinoso, que contribuye a los primeros 15º de abducción del hombro (conservados en el enunciado) y no inerva la piel de la zona reflejada.

En la patología de la mano, ¿cuál de las siguientes afirmaciones sobre la enfermedad de Dupuytren es INCORRECTA?:

1. Afecta con mayor frecuencia a los dedos anular y meñique.
2. El tratamiento conservador con fisioterapia es poco eficaz.
3. Es un engrosamiento y retracción de la aponeurosis palmar.
4. Es más frecuente en trabajadores manuales.

Respuesta correcta: IMPUGNABLE. 

Podrían darse por válidas dos opciones, la 2. El tratamiento conservador con fisioterapia es poco eficaz y la 4. Es más frecuente en trabajadores manuales. 

Razonamiento: la Enfermedad de Dupuytren afecta por orden de frecuencia los dedos 4º -> 5º -> 3º -> 2º o 1º. Es un una metaplasia de las células de la aponeurosis palmar que da lugar al engrosamiento y la retracción de la misma. Se ha descrito como factor de riesgo, entre otros, los traumatismos repetidos. No parece haber una asociación clara con la ocupación, aunque es un tema de bastante debate – si se acepta que es más frecuente en trabajadores expuestos a vibraciones. La fisioterapia es poco eficaz, aunque el tratamiento con ortesis, infiltraciones y ondas de choque puede retrasar la progresión de la enfermedad en fases precoces.

Fuente bibliográfica: 

Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 : 

Pág 254: “ENFERMEDAD DE DUPUYTREN: 

Esta enfermedad consiste en un engrosamiento nodular con acortamiento de la aponeurosis o fascia palmar. Es idiopática pero se ha descrito un comportamiento genético dominante, que se da especialmente en personas del norte de Europa. Afecta sobre todo a varones mayores de 50 años y se han asociado como factores de riesgo la epilepsia, la diabetes, la enfermedad pulmonar crónica, el alcoholismo, el tabaquismo y los microtraumatismos de repetición. 

… El dedo más frecuentemente afectado es el cuarto, seguido, por orden de frecuencia, del quinto, del tercero, del segundo y del primero.

… El empleo de férulas no es curativo, aunque puede retrasar la progresión de las contracturas. El tratamiento definitivo es quirúrgico… “

Delgado Martínez (Ed). Cirugía Ortopédica y Traumatología. Panamericana, Madrid. 2018. ISBN: 9788491103479, capítulo 48:

•  Incidencia: 4º radio > 5º radio > 3º radio > 1º radio > 2º radio.
• Generalmente entre la quinta y séptima décadas de la vida,
• 10 veces más frecuente en varones.
• Se acepta que tiene cierta relación con la diabetes (mayor extensión, afectación de los dedos radiales y menos progresiva).
• Asociación controvertida con tabaco y alcohol.
• El aumento de incidencia en epilépticos puede ser debido a la medicación.
• La ocupación del paciente tampoco parece tener relación.

Se podría defender la opción 4 atendiendo a: 

Esta enfermedad consiste en un engrosamiento nodular con acortamiento de la aponeurosis o fascia palmar (3 correcta).

El dedo más frecuentemente afectado es el cuarto, seguido, por orden de frecuencia, del quinto, del tercero, del segundo y del primero (1 correcta).

El empleo de férulas no es curativo, aunque puede retrasar la progresión de las contracturas (depende de cómo interpretemos esta frase podemos concluir que no es eficiente)  (2 correcta).  

Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774

El mismo Dupuytren relacionó la contractura con trabajos pesados en un paciente, un chófer, y con un traumatismo en otro, un comerciante de vinos, que había trabajado hacía muchos años a un ritmo muy fuerte levantando barriles. Ninguno de estos dos tipos de casos, en que se presenta el uso derivado de la ocupación, o el traumatismo como causas, han sido sometidos a un escrutinio científico concienzudo (opción 4 INCORRECTA).

Green’s Cirugía de la mano. Capítulo 5  Contractura de Dupuytren Autor: D.A. McGrouther Pg 161

Un niño sufre, en un accidente deportivo, una epifisiolisis distal de tibia. Al informar a los padres sobre el pronóstico, ¿cuál de los siguientes factores NO influye en el riesgo de deformidad futura?:

1. Edad y género del niño.
2. Fractura intraarticular.
3. Tipo de Salter y Harris.
4. Actividad deportiva.

Respuesta correcta: 4. Actividad deportiva

Razonamiento: La gravedad de las epifisiolisis depende fundamentalmente del potencial de alterar el crecimiento futuro del hueso afectado. Eso depende de la edad y del género del niño (peor en niños más inmaduros esqueléticamente, y los niños tienen una pubertad más tardía que las niñas. El riesgo de que se altere el crecimiento restante de la fisis depende del tipo de epifisiolisis (Salter y Harris), las que tienen afectación intraarticular (Salter y Harris III y IV) tienen un elevado riesgo de afectar el crecimiento. La actividad deportiva no influye. 

Fuente bibliográfica: 

Marco F (Ed.) Traumatología y Ortopedia para el grado en Medicina. Elsevier, Madrid. 2015. ISBN 9788480866774 : 

Págs 78-79: 

“Grado III: menos frecuente que la anterior (10% aproximadamente), pero de mayor repercusión sobre el crecimiento. El trazo afecta a una parte del cartílago de conjunción, para hacerse después perpendicular al mismo y hendir la epífisis respetando la metáfisis. El trazo de fractura va a lesionar en un punto la capa germinal fisaria y, además, la superficie articular, con lo que se convertirá en una fractura intraarticular.

Grado IV: menos frecuente que las anteriores (6 %); equivale a una fractura por separación epifisometafisaria del adulto. Se produce por un mecanismo de compresión-flexión que separa por un trazo vertical un fragmento epifisometafisario, con lesión del cartílago

de conjunción en todas sus capas y de la superficie articular. Exige una reducción anatómica por su afectación doble (articular y fisaria). Las detenciones del crecimiento van a ser frecuentes, con la aparición de dismetrías y/o deformidades angulares, si se produce un

bloqueo parcial del crecimiento de la fisis.

… Las repercusiones sobre el crecimiento longitudinal serán mayores cuanto más pequeño sea el niño, ya que el crecimiento quedará anulado durante más tiempo. Las fisis en torno a la rodilla y las alejadas del codo son las más activas y, en consecuencia, su lesión originará un mayor acortamiento, que tendrá mayor importancia clínica en los miembros inferiores por las dismetrías que produce”

Paciente de 45 años que presenta un primer episodio de lumbalgia de 3 semanas de evolución que le impide realizar su vida normal. No refiere traumatismo ni otra patología subyacente. En la exploración física no hay déficit neurológico. ¿Qué prueba de imagen estaría indicada?:

1. Al ser el primer episodio de lumbalgia, únicamente una radiografía simple de columna lumbar.
2. Resonancia magnética, que aporta más información sobre partes blandas y posibles herniaciones.
3. TC, para valorar mejor la estructura ósea y las posibles fracturas.
4. No hay indicación de prueba de imagen.

Respuesta correcta:  4. No hay indicación de prueba de imagen.

Razonamiento: Un primer episodio de lumbalgia aguda (menos de 6 semanas de duración), no requiere la realización de pruebas de imagen en ausencia de «red flags» que puedan indicar un proceso subyacente, como una fractura, una infección o un tumor maligno.

Fuente bibliográfica: Delgado Martínez (Ed). Cirugía Ortopédica y Traumatología. Panamericana, Madrid. 2018. ISBN: 9788491103479, capítulo 78:

Estudio por imagen:

1. Radiografías:
   1. AP-L (deben ser el primer estudio):
      1. No es necesario hacerlas siempre. Sólo tras lumbalgia mecánica de 6 semanas de evolución, salvo que existan signos de alarma (“banderas rojas” (tabla 3)) indicativos de malignidad o infección.

Un paciente de 40 años comienza a sentir molestias en la nalga derecha tras un viaje prolongado en coche. Desde ese momento no tolera la sedestación prolongada por reaparición del dolor. Ocasionalmente siente entumecimiento en el miembro inferior derecho que desaparece al levantarse. Dispone de estudio de resonancia magnética y radiografía de cadera en los que no se informan anomalías. El examen de la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos no muestra alteraciones. Las maniobras de rotación externa y la abducción resistidas, con la cadera en 90 grados de flexión, reproducen el dolor. El diagnóstico más probable es:

1. Síndrome de choque fémoro-acetabular.
2. Síndrome del tensor de la fascia lata.
3. Radiculopatía S1.
4. Síndrome del piramidal.

Respuesta correcta: 4. Síndrome del piramidal.

Razonamiento: El síndrome del piramidal se produce debido a la compresión o pinzamiento del nervio ciático por hipertrofia o contractura del músculo piriforme.

Los síntomas característicos del síndrome del piramidal incluyen un dolor glúteo irradiando la cara posterior del muslo que puede acompañarse de parestesias. Como desencadenante frecuente el paciente puede referir un largo periodo de sedestación sobre una superficie dura previo al dolor. 

El caso clínico expone la maniobra de PACE en la que el paciente resiste al examinador la rotación externa y la abducción de la cadera a 90º de flexión. Se considera positivo si reproduce los síntomas en contexto de síndrome del piramidal.

Fuente bibliográfica: Delgado Martínez (Ed). Cirugía Ortopédica y Traumatología. Panamericana, Madrid. 2018. ISBN: 9788491103479, capítulo 53:

• Exploración: Aumenta el dolor a la rotación externa contra resistencia de cadera o en rotación interna pasiva con la cadera en extensión (tensan el músculo).

Paciente de 25 años de edad, que sufre un accidente de moto un viernes por la noche. Es trasladado a urgencias y diagnosticado de traumatismo abdominal (eco-fast negativa), un traumatismo craneal leve (Glasgow = 14) y una fractura intracapsular desplazada de cadera derecha. Hemodinámicamente está estable. ¿Cuál sería el tratamiento de elección?:

1. Reducción, abierta si se precisa, y osteosíntesis de la fractura en las primeras 24-36 horas.
2. Artroplastia total de superficialización de la cadera el lunes de forma programada.
3. Esperar a que mejore del traumatismo craneal y programar la semana siguiente una cirugía reglada consistente en la reducción y osteosíntesis de la fractura.
4. Ante el riesgo de no consolidación de estos tipos de fractura le implantaría de urgencias una hemiartroplastia bipolar de cadera.

Respuesta correcta: 1

Razonamiento: El manejo de la fractura intracapsular desplazada de cadera en un paciente joven es quirúrgico y debe hacerse precozmente para reducir el riesgo de necrosis avascular de la cadera. 

No nos están hablando de riesgo vital como para aplazar un acto quirúrgico necesario o como para plantearnos un fijador externo siguiendo una política de contención de daño por lo que descartamos la opción 3. Se trata de un paciente de 25 años de modo que tenemos que perseguir la reducción y fijación evitando las opciones de reemplazo (descartamos opción 2 y 4). 

LAS RESPUESTAS TAMBIÉN SE PUBLICARÁN EN LOS DIFERENTES BLOGS DE LOS PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN LA INICIATIVA.

Puedes comentar sobre este tema en el foro

OS PEDIMOS DESDE AQUÍ LA MÁXIMA DIFUSIÓN A LA INICIATIVA PARA QUE LLEGUE AL MÁXIMO DE OPOSITORES MIR PRESENTES Y FUTUROS PARA QUE LES SEA DE AYUDA.