Respuestas cortesía de Marta López I Gómez (@martalopgo93, @nosolohuesos)
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2022. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)
Índice de contenidos
PREGUNTA 9
Asociada a la imagen 9.
Mujer de 85 años, en tratamiento con rosuvastatina por dislipemia, que en las últimas 4 semanas presenta fiebre diaria (38-38,5ºC), bien tolerada, sin escalofríos y sin sudoración nocturna, y pérdida de 3 kg de peso. En la exploración física destaca engrosamiento de la arteria temporal izquierda. Análisis: PCR 12 mg/dl, hemoglobina 9,5 g/dl. Radiografía de tórax normal. El resultado de la PET/TC se muestra en la figura. En este contexto ¿cuál es la respuesta correcta?:
- La fiebre o febrícula es un síntoma presente en menos del 10 % de los pacientes.
- Cuando se diagnostica la enfermedad, los hallazgos radiológicos (como los observados en esta PET/TC) están presentes en un 50-70 % de los pacientes.
- Atendiendo a los hallazgos de la PET/TC en esta paciente tiene indicación de tratamiento inmediato con glucocorticoides (20 mg/día) y tocilizumab.
- La PET/TC es la técnica más específica para establecer el diagnóstico.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Pregunta difícil, genera duda entre la respuesta 2 y la 4.
Nos presentan en este caso clínico nos están planteando una mujer de 85 años con manifestaciones extracraneales (fiebre, pérdida de peso de 3Kg, anemia y aortitis en PET/TC) de una vasculitis de grandes vasos. La afectación de febrícula o fiebre está presente en el 25% de los pacientes, así que la respuesta 1 es incorrecta.
No existe un consenso claro sobre la prevalencia de aortitis en las vasculitis de grandes vasos, las guías indican que el porcentaje se encuentra entorno al 45-83% y en el caso de los pacientes con polimialgia reumática entorno a un tercio de los pacientes. Esta opción dependiendo de las guías podría ser considerada como cierta.
En el caso de diagnosticar aortitis sí que se debe iniciar tratamiento con glucocorticoides pero no a dosis de 20mg/día, sino con bolos de metilprednisolona o glucocorticoides a dosis altas (mg/Kg), así que la respuesta 3 es falsa.
Tres metaánalisis confirman que el PET/TC tiene una se sensibilidad de 80-90% y una especificidad 89- 98% en el diagnóstico de aortitis.
La clave de la pregunta podría hallarse en el hecho de que el paciente presenta induración de arteria temporal, lo cual sugiere que además de manifestaciones extracraneales y aortitis, también presenta afectación craneal. En este caso, el signo del halo presenta una especificidad del 91% unilateral y del 99% en caso de ser bilateral. Por otro lado, el PET/TC no visualiza las arterias temporales.
Referencias:
González-Gay MA, Matteson EL, Castañeda S. Polymyalgia rheumatica. Lancet 2017; 390(10103):1700-12.
PREGUNTA 21
Asociada a la imagen 21.
La presencia de lesiones cutáneas en forma de pápulas violáceas en dorso de articulaciones interfalángicas, como las que se aprecian en la figura, son muy características de:
- Lupus cutáneo subagudo.
- Porfiria cutánea tarda.
- Dermatomiositis.
- Artropatía psoriásica.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
En esta imagen se aprecian varios de los hallazgos característicos de la dermatomiositis. Pese a que la imagen no presenta una alta calidad, se objetivan placas eritematoescamosas en la superficie de las metacarpofalángicas, interfalángias proximales y distales, llamadas pápulas de Gottron. Más sutilmente también se aprecia hipertrofia de cutículas y eritema periungueal.
PREGUNTA 121.
Mujer de 79 años que ingresa por una fractura osteoporótica de cadera. Respecto a la prevención secundaria de las fracturas por fragilidad, señale la respuesta INCORRECTA:
- La baja adherencia al tratamiento se asocia a un incremento del riesgo de fractura.
- Los marcadores de remodelado óseo pueden ser útiles para monitorizar de forma precoz la respuesta al tratamiento.
- La vitamina D en monoterapia es eficaz en la reducción de dichas fracturas en personas mayores no institucionalizadas.
- El aumento de calcio dietético o tomar suplementos de calcio de forma aislada no protegen frente a la aparición de fracturas.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
Esta pregunta corresponde al apartado de traumatología, no obstante se podría contestar con los conocimientos de reumatología y con las recomendaciones de osteoporosis de la Sociedad Española de Reumatología.
En la osteoporosis, uno de los principales riesgos asociados al incremento de riesgo de fractura es la baja adherencia al tratamiento, por lo que la respuesta 1 es correcta. La respuesta 2 se encuentra en la guía de la SER, en la que se confirma que algunos estudios concluyen que los marcadores de remodelado óseo pueden ser útiles para monitorizar de forma precoz el cumplimiento y la respuesta al tratamiento. La respuesta 4 es correcta ya que nuevamente en la guía de la SER 2019 citan textualmente: “La evidencia científica actual permite afirmar que ni aumentar el calcio dietético ni tomar suplementos de calcio de forma aislada protege frente a la aparición de fracturas”. Por ello la respuesta correcta a esta pregunta es la opción 3. Los pacientes en tratamiento farmacológico para la OP se deben utilizar suplementos de calcio y vitamina D porque prácticamente todos los ensayos clínicos que han demostrado eficacia de los fármacos antiosteoporóticos incluyen de forma rutinaria suplementos de calcio y colecalciferol (vitamina D3), pero no en monoterapia.
Referencias:
Recomendaciones de la Sociedad Española de Reumatología sobre osteoporosis. 2019
PREGUNTA 180
Mujer de 26 años diagnosticada de lupus eritematoso sistémico, en tratamiento con hidroxicloroquina, que consulta por sensación de debilidad generalizada que se ha instaurado progresivamente en los últimos 15 días. En la exploración física se aprecia palidez cutánea y en la analítica destaca Hb 7,4 gr/dL, Hcto 31 %, VCM 108. ¿Cuál de las siguientes determinaciones será más útil para decidir la actuación?
- Haptoglobina.
- Test de Coombs.
- Vitamina B12.
- Anticuerpos antinucleares.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
En esta pregunta, nos plantean una paciente con lupus eritematoso sistémico que presenta una anemia hemolítica autoinmune. Para ello, la mejor opción sería solicitar unos reticulocitos, no obstante, como no se encuentra entre las opciones, deberíamos solicitar un test de Coombs, por lo que la respuesta correcta es la 2.
Si bien, nos quieren confundir con un VCM 108, para que pensemos en una anemia megalobástica, el VCM no es excesivamente elevado, la instauración de la anemia en nuestra paciente ha sido rápida y no cuadraría con el LES ni la forma de presentación.
Los anticuerpos antinucleares se utilizan para el diagnóstico, pero no para el seguimiento del LES.
PREGUNTA 181
Varón de 67 años que presenta un cuadro de 3 meses de duración de astenia y febrícula, a la que se añade en el último mes obstrucción nasal con emisión de moco con algunos coágulos. En los últimos días nota dolor en el ojo derecho y asimetría respecto al contralateral. En la exploración física se objetiva proptosis del globo ocular derecho y la inspección de las fosas nasales constata una mucosa eritematosa con costras serohemáticas. El resto de la exploración es normal. Los análisis de sangre (hemograma, función renal y hepática) son normales, a excepción de una VSG de 65 mm/h; en el análisis de orina se detecta microhematuria y proteinuria de 520 mg/24h. ¿Cuál es el diagnóstico inicial más probable?
- Granulomatosis eosinofílica con poliangitis.
- Poliangitis microscópica.
- Granulomatosis con poliangitis.
- Poliarteritis nudosa.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
En este paciente, presenta una granulomatosis con poliangitis antes conocida como granulomatosis de Wegener. Nos comentan en el caso clínico la afectación otorrinolaringológica que está presente en el 92% de los pacientes. A nivel pulmonar nos comenta que ha presentado moco con algún coágulo, este tipo de afectación está presente en el 85% de los pacientes. También al acabar el caso, nos comentan el análisis de orina con una glomerulonefritis que están presentes en el 77% de los pacientes.
PREGUNTA 182
En el síndrome de Sjögren, uno de los factores pronósticos asociados a una peor evolución es:
- Poliartritis de grandes y pequeñas articulaciones.
- Fenómeno de Raynaud.
- Hepatoesplenomegalia.
- Crioglobulinemia.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Los hallazgos que se asocian a una peor evolución en el síndrome de Sjögren son: afectación grave de las glándulas salivales (grado III-IV en la gammagrafía parotídea, parotidomegalia), manifestaciones extraglandulares previas o activas en el momento
del diagnóstico (especialmente vasculitis), manifestaciones clínicas asociadas a linfoproliferación, alteraciones inmunológicas (hipocomplementemia, crioglobulinemia, linfopenia de CD4, banda monoclonal sérica, FR). Otros factores de riesgo asociados a mortalidad: edad avanzada al diagnóstico, sexo masculino, parotiditis, gammagrafía de parótida alterada, afectación extraglandular, vasculitis, Anti-Ro, hipocomplementemia y crioglobulinemia. Estos factores pronósticos tienen importantes implicaciones en el seguimiento y manejo del paciente: en aquellos con factores de mal pronóstico, se recomienda seguimiento cada 3-6 meses.
PREGUNTA 183
Mujer de 45 años sin antecedentes de interés que consulta por presentar sensación disneica de unos 4 días de evolución. La exploración muestra taquicardia rítmica, sin soplos y la auscultación pulmonar es normal. La gasometría arterial muestra una pO2 de 70 mmHg y una pCO2 32 mmHg. El hemograma, la función renal y hepática son normales. Tiempo de protrombina 90 %, tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) con ratio de 2 respecto al control (N <1,2). ¿De los siguientes diagnósticos cuál es el más probable?:
- Síndrome antifosfolípido.
- Factor V de Leiden.
- Hemofilia.
- Pericarditis aguda.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
En este caso clínico, nos plantean a una mujer que de manera rápida presenta disnea con hipoxemia, cuadro compatible con un tromboembolismo pulmonar.
El tiempo de protrombina del 90% y el TTPA con ratio de 2, nos está traduciendo un problema en la coagulación; y los anticuerpos antifosfolípido pueden ser detectados a través de la prolongación de pruebas de coagulación dependiente de fosfolípidos, respuesta correcta 1. Por otro lado, aunque el factor V de Leiden ha sido identificada como una causa común de trombosis familiar, no alteraría el tiempo de coagulación.
En el caso de la hemofilia si que habría un problema en la coagulación de la sangre pero no es una causa frecuente de tromboembolismos.
Por último, aunque la pericarditis aguda, podría manifestarse en 4 días y con taquicardia el resto de síntomas o de parámetros analíticos no son característicos.
PREGUNTA 184
Mujer de 70 años que refiere desde hace 1 mes dolor y rigidez en cinturas escapular y pelviana, que predomina al levantarse y mejora con la movilización, sin fiebre, cefalea ni afectación del estado general. En la exploración física se observa rigidez y dolor a la movilización de hombros y caderas. La analítica muestra una elevación de la VSG y la proteína C reactiva. ¿Qué diagnóstico es más probable y qué tratamiento prescribiría?:
- Artritis reumatoide, iniciaría tratamiento con metotrexato.
- Fibromialgia, iniciaría tratamiento con duloxetina.
- Polimialgia reumática, iniciaría tratamiento con corticoides.
- Espondilitis anquilosante, iniciaría tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
En este caso, nos esta describiendo los síntomas cardinales de la polimialgia reumática. Paciente mayor, por encima de los 50 años, que presenta dolor y rigidez en ambas cinturas, asociado a una elevación de los reactantes de fase aguda.
Presenta los todos los criterios indispensables: edad igual o mayor a 50 años, omalgia bilateral y aumento de reactantes de fase aguda. De los criterios opcionales, presenta rigidez, dolor o limitación en cadera.
El tratamiento inicial son corticoides a dosis medias.
Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado
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