Respuestas cortesía de Rubén Pascual (@ocularistweet)
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2025. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)
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Índice de contenidos
Pregunta 2
Pregunta asociada a la imagen 2.
Paciente de 65 años que acude a urgencias por disminución brusca de agudeza visual en ojo derecho. La retinografía de dicho ojo se muestra en la imagen. Uno de los siguientes tratamientos está indicado para una enfermedad que es un factor de riesgo para esta situación. Indique cuál:.
- 1. Latanoprost y timolol.
- 2. Flecainida.
- 3. Hidroxicloroquina.
- 4. Complejos vitamínicos y antioxidantes.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Esta pregunta es bastante difícil de contestar, sobre todo si se tiene experiencia clínica. Además, creemos que es impugnable porque hay 2 respuestas correctas.
La imagen corresponde con una oclusión de vena central de la retina en el ojo izquierdo. Hay un gran número de hemorragias por todo el fondo del ojo, tanto redondeadas (más profundas) como en forma de llama, más superficiales y que siguen el trayecto de las fibras nerviosas a partir de la papila. La papila se encuentra mal delimitada, con límites borrados. Se adivina también un engrosamiento del parénquima retiniano.
Los factores de riesgo de la oclusión de vena central de la retina son:
– La edad (la gran mayoría ocurre en mayores de 55 años)
– Hipertensión arterial
– Dislipemia, principalmente hipercolesterolemia
– Diabetes mellitus
– Anticonceptivos orales
– Hipertensión ocular
– Tabaco, aunque la evidencia no es clara
– Discrasias sanguíneas: síndromes mieloproliferativos, estados de hipercoagulabilidad, enfermedades inflamatorias asociadas a periflebitis oclusiva.
De las cuatro respuestas, podemos decir:
– El latanoprost y timolol son colirios hipotensores para tratar la hipertensión ocular y el glaucoma. La hipertensión ocular es un factor de riesgo de la oclusión de vena central de la retina, por lo que creemos esta es la respuesta que darán como correcta.
– La flecainida es un agente antiarrítmico. Las arritmias y las embolias cardiogénicas son un factor de riesgo para oclusiones arteriales, no venosas. Por lo que no se aplicaría a este caso.
– Hidroxicloroquina: antipalúdico que también se utiliza en algunas enfermedades reumáticas. Hay enfermedades inflamatorias que sí se consideran factor de riesgo directo de oclusión de vena central de la retina, como el síndrome de Behçet, sarcoidosis, enfermedad de Wegener o síndrome de Goodpasture. Pero ninguna de ellas se tratan con hidroxicloroquina. Por lo tanto, pensamos que esta respuesta tampoco no la darán como correcta. Sin embargo, la Hidroxicloroquina sí es un tratamiento utilizado para el lupus. El lupus suele causar citopenias, como trombocitopenia. Pero hay casos poco frecuentes de trombofilia, lo que predispone a las trombosis. Tener lupus también predispone a tener anticoagulante lúpico y anticuerpos antifosfolípidos, y estos últimos sí son estados de hipercoagulabilidad asociados a la oclusión venosa retiniana. Por lo tanto, esta pregunta sería impugnable.
– Complejos vitamínicos y antioxidantes: se utilizan para un gran número de enfermedades carenciales que no tienen en principio relación con las enfermedades descritas.
Comentaba que esta pregunta es difícil de contestar a nivel clínico porque en la práctica lo más habitual es que los factores de riesgo sean sistémicos, y raramente diagnosticamos una hipertensión ocular o glaucoma a partir de una oclusión de vena central de la retina. El manejo habitual muy raramente implica el ojo de colirios hipotensores, sino un estudio desde atención primaria para controlar la presión arterial, posibles hiperlipidemias, quizás discrasias sanguíneas, etc.
Pregunta 28
Respecto a la técnica de exploración de la motilidad pupilar y sus reflejos indique la respuesta INCORRECTA:
- 1. El reflejo de la visión próxima se explora con una linterna que se enfoca sobre las pupilas de forma alternativa.
- 2. El signo pupilar de Marcus Gunn o defecto pupilar aferente relativo está presente en enfermedades del nervio óptico y enfermedades retinianas no extensas.
- 3. El reflejo fotomotor consensuado está afectado cuando el daño implica la vía eferente vehiculada por el nervio motor ocular común.
- 4. La anisocoria que aumenta en condiciones de oscuridad mostrando una pupila más miótica se debe a que hay un trastorno en el sistema simpático.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Esta pregunta es impugnable, porque hay dos respuestas posibles. Recordemos que tenemos que buscar la afirmación incorrecta.
– Cuando utilizamos una linterna que se enfoca sobre las pupilas de forma alternativa, estamos explorando el reflejo fotomotor, la respuesta pupilar a la luz, no a la visión próxima. Esta afirmación es incorrecta, por lo que es la que deberíamos señalar.
– El defecto pupilar aferente o signo de Marcus Gunn está presente en enfermedades del nervio óptico y enfermedades retinianas extensas. Implica que hay una significativa diferencia en el número de fibras nerviosas que transmiten hacia el sistema nervioso central para el mismo estímulo (luz) entre un ojo y el otro. Esto sucede cuando hay una lesión en el nervio óptico que destruye (o impide que funcionen) las fibras nerviosas, o si una gran parte de la retina es incapaz de responder al estímulo luminoso. Sin embargo, en la frase pone “enfermedades retinianas no extensas”. Y la retinopatía debe ser extensa para producir un defecto pupilar aferente. Por lo tanto, esta respuesta tampoco es cierta, y debería también señalarse como la opción a elegir (nos piden buscar la incorrecta). Creemos que es una errata, y por eso hemos señalado la respuesta 1 como la que hay que señalar, pero es claramente impugnable.
– El reflejo fotomotor consensuado, que se cierre la pupila de un ojo cuando iluminamos el otro ojo, efectivamente se afecta cuando hay un problema en la vía eferente, las vías nerviosas que van a cerrar la pupila (miosis) en respuesta al estímulo lumínico. Esas vías nerviosas son fibras parasimpáticas que viajan en la zona externa del III par craneal (motor ocular común) hasta el músculo esfínter del iris. Esta afirmación es correcta.
– La anisocoria que aumenta en la oscuridad implica que el ojo afectado no se dilata bien, se queda en miosis. En oscuridad, se debe producir midriasis mediante la contracción del músculo dilatador de la pupila, que llega al ojo a través de fibras simpáticas. Esta afirmación es correcta.
Pregunta 32. Pregunta ectópica.
En un paciente diagnosticado de una neoplasia maligna de nasofaringe que presenta dolor y edema orbitario, neuropatía de los pares craneales III, IV y VI, y neuropatía de la rama V1 del V par craneal, indique qué estructura es más probable que se encuentre infiltrada:
- 1. Seno cavernoso.
- 2. Hipófisis.
- 3. Agujero yugular.
- 4. Fosa pterigopalatina.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Los pares craneales III, IV y VI son los que inervan los siete músculos que están en la órbita, que se encargan de la motilidad ocular extrínseca y de abrir el párpado superior. Por otra parte, el nervio oftálmico, que es la primera rama del trigémino (V par), también se dirige al interior de la órbita para inervar al ojo y los tejidos adyacentes. Estos cuatro nervios entran en la órbita desde el seno cavernoso. Ni cerca de la hipófisis, ni en el agujero yugular ni en la fosa pterigopalatina se encuentran estos cuatro nervios.
También conviene destacar que hay otro nervio que está en el seno cavernoso, en nervio óptico (II par). Que suele afectarse más tardíamente en la patología del seno cavernoso porque está protegido por las meninges.
Pregunta 52.
Un enfermo diabético de reciente diagnóstico acude a revisión oftalmológica. A las pocas horas vuelve con un cuadro bilateral de edema y eritema palpebral, quemosis, hiperemia conjuntival, lagrimeo y picor. Su actitud debe ser:
- 1. Solicitar una analítica con glucemia, hemoglobina glicosilada y velocidad de sedimentación globular.
- 2. Prescribir un colirio antihistamínico o corticoide de baja potencia.
- 3. Realizar una OCT (tomografía de coherencia óptica) para descartar la existencia de un edema macular diabético.
- 4. Realizar una gonioscopia para descartar la presencia de neovasos en el ángulo camerular.
Respuesta correcta: 2 Comentario: El enunciado nos explica un cuadro clínico agudo de reacción de la superficie ocular, posiblemente inflamación de la conjuntiva. No explican dolor o fotofobia, así que inicialmente no sospechamos afectación relevante de la córnea ni inflamación en cámara anterior. El eritema palpebral, la quemosis y el picor nos hacen pensar en una reacción alérgica aguda. Debido al antecedente de la revisión oftalmológica unas horas antes, debemos pensar en una reacción alérgica a algún colirio que se ha utilizado durante la exploración.
– No estamos sospechando un cuadro relacionado con la diabetes, tampoco una enfermedad inflamatoria general. Por lo tanto, no necesitamos analítica con velocidad de sedimentación globular, glucemia o hemoglobina glicosilada.
– Un colirio antihistamínico o corticoide de baja potencia es lo que encaja con la sospecha diagnóstica, y es como trataríamos una alergia o un cuadro agudo bilateral con edema de conjuntiva.
– No estamos sospechando un edema macular diabético. El edema macular es un proceso crónico que puede afectar a la visión pero no da los síntomas descritos. La tomografía de coherencia óptica no nos va a ser útil en ningún caso en el cuadro descrito de afectación de los párpados y la conjuntiva.
– No estamos sospechando un glaucoma neovascular, un aumento de presión intraocular por la existencia de nevosos en el ángulo camerular. El glaucoma neovascular suele ser unilateral, y en cualquier caso asimétrico. Cuando da síntomas agudos cursa con dolor, pérdida visual, síntomas vegetativos. No causa edema o eritema palpebral, ni quemosis ni picor. Tampoco se relaciona con la exploración oftalmológica. Por lo que no necesitamos realizar una gonioscopia.
Pregunta 53.
En relación al tratamiento quirúrgico de las cataratas, señale cuál de los siguientes enunciados es correcto:
- 1. El empeoramiento de la visión cercana está inducido por la catarata y se denomina miopía de índice.
- 2. La cirugía de cristalino disminuye el riesgo de desprendimiento de retina en los pacientes miopes jóvenes.
- 3. Las cataratas se operan cuando la agudeza visual está muy disminuida sin tener en cuenta otros síntomas o signos.
- 4. Los fármacos alfa bloqueantes como la tamsulosina asocian complicaciones intraoperatorias.
Respuesta correcta: 4 Comentario: - La catarata puede inducir la llamada miopía de índice (cambia el índice de refracción del cristalino). Pero esta miopización generalmente produce una mejora de la visión cercana, no empeora.
– La cirugía de cristalino aumenta el riesgo de desprendimiento a todas las edades. Es incluso más relevante este incremento del riesgo en miopes jóvenes, precisamente porque la miopía es otro factor de riesgo para el desprendimiento de retina, y porque al ser joven, quedan más años de vida con ese riesgo mantenido.
– Las cataratas no requieren que la agudeza visual esté muy disminuida. Una pérdida visual no tan marcada, en donde el paciente afirma que todavía se defiende para sus actividades rutinarias, puede suponer más riesgo de caídas u otros accidentes, domésticos o fuera de casa. Eso debe ser tenido en cuenta, al margen de que el paciente no explique grandes limitaciones en sus actividades. Por otra parte, sí se tienen en cuenta la existencia de otros síntomas, como los fenómenos de deslumbramiento, que pueden ser peligrosos por ejemplo en la conducción nocturna. Pueden ser motivos para indicar la cirugía, a pesar de que muestra una agudeza visual relativamente buena. Por último, también tenemos en cuenta los signos, por ejemplo una cámara anterior estrecha, que podría producir aumento agudo o crónico de la presión intraocular. Podemos prevenir o tratar los glaucomas de ángulo estrecho cuando la catarata juega un factor (glaucoma facomórfico).
– Los fármacos alfa bloqueares, como los que se usan en el tratamiento de la hipertrofia benigna de próstata, se asocian al llamado “floppy iris Syndrome”. Este síndrome, el iris fláccido intraoperatorio, implica que no se mantiene dilatado y firme durante la cirugía, sino que muestra tendencia a propasar por las incisiones de la córnea, y a perder la midriasis. Y efectivamente se asocia a mayor riesgo de complicaciones durante la cirugía. Esta es la respuesta correcta. Aunque hay que decir que el resultado visual a largo plazo normalmente es similar al de pacientes sin este síndrome. A día de hoy no se considera un factor de riesgo mayor cuando se evalúa la complejidad de una cirugía de cataratas.
Pregunta 54.
Hombre de 72 años exfumador, acude a consulta por visión borrosa y dificultad para leer, especialmente en el ojo derecho, situación que ha progresado lentamente en los últimos seis meses. En la exploración del segmento anterior no se encuentran alteraciones clínicamente relevantes. En el ojo derecho se observan múltiples drusas en la región macular (una de tamaño grande) y alteraciones pigmentarias. En la tomografía de coherencia óptica se muestra un adelgazamiento del epitelio pigmentario de la retina y áreas de acumulación de material subretiniano en la mácula del ojo derecho. ¿Cuál es el manejo inicial indicado para este paciente?:
- 1. Iniciar tratamiento con implante intravítreo de dexametasona.
- 2. Recomendar el uso de suplementos vitamínicos específicos.
- 3. Indicar de forma preferente cirugía de catarata con implante de lente intraocular.
- 4. Iniciar tratamiento con inyecciones intravítreas de anti-VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular).
Respuesta correcta: 2 Comentario: Esta pregunta es impugnable. Da como válido un tratamiento que, aunque se usa en la práctica habitual por una parte de algunos oftalmólogos, no hay suficiente evidencia científica que apoye su uso. El cuadro clínico es el de una degeneración macular asociada a la edad, la llamada “forma seca”, sin membrana neovascular asociada. Coincide la edad, el tabaco es un factor de riesgo, y la exploración de la mácula con drusas y adelgazamiento del epitelio pigmentario.
El tratamiento con dexametasona se indica para el edema macular, que no existe. Las inyecciones intravítreas de anti-VEGF son para la forma húmeda de la enfermedad, cuando hay membrana neovascular. La exploración no apunta a un problema de cataratas, por lo que indicar la cirugía no parece que vaya a solucionar el problema, y menos indicarla de forma preferente.
La opción que queda es la del uso de suplementos vitamínicos específicos para la degeneración macular asociada a la edad. Sin embargo, los estudios realizados que pretenden demostrar su eficacia han sido criticados por problemas de diseño, el uso de nutrientes a dosis previamente establecidas como tóxicas o excesivas, poca relevancia clínica de los resultados (número de pacientes a tratar muy alto para obtener un beneficio muy pequeño), dificultad de extrapolar los resultados a otras poblaciones, entre otros problemas. En general, no cuentan con el consenso científico ni el acuerdo de los expertos. Los metaanálisis de la plataforma Cochrane no dan una recomendación clara y advierte de los efectos adversos. La guía NICE del Reino Unido no contempla su uso. Los suplementos vitamínicos que se venden no pueden igualar las dosis de los nutrientes utilizados en los estudios clínicos. Es decir, no se vende ningún producto que haya demostrado su eficacia en ningún estudio. Algunos de los elementos presentes en los suplementos han demostrado ser cancerígenos en ciertas circunstancias. Una gran parte de los oftalmólogos no los recomiendan. Y de aquellos que los recomiendan, muchos reconocen que se indican “por si acaso”, como efecto placebo, y sin seguridad de que tengan eficacia.
Pregunta 79. Ectópica
Mujer de 35 años consulta por cuadro de diplopia y debilidad proximal progresivas que empeora a lo largo de día. En la exploración neurológica se aprecia voz nasal, ptosis bilateral sin afectación pupilar, limitación para la abducción de ojo derecho y debilidad proximal con reflejos miotáticos conservados. Respecto a esta paciente señale la opción INCORRECTA::
- 1. El nivel de anticuerpos es independiente de la gravedad de la enfermedad.
- 2. En ocasiones se asocia a otra enfermedad autoinmune.
- 3. Es frecuente la agregación familiar.
- 4. La respuesta a inmunosupresores es mayor en pacientes con anticuerpos antirreceptor de acetilcolina y anticuerpos antiMusk positivos.
Respuesta correcta: 3 Comentario: El cuadro clínico descrito corresponde a la miastenia gravis. Empeora a lo largo del día, y a los síntomas no oftalmológicos se añade la ptosis bilateral, diplopia y una limitación a la ducción de un ojo.
Los anticuerpos sirven para el diagnóstico pero no nos informan de la gravedad o progresión de la enfermedad. Se puede asociar a otras enfermedades autoinmunes, y la respuesta a la inmunosupresión es mayor cuando son positivos los anticuerpos descritos. Sin embargo, no es frecuente la agregación familiar. No es una enfermedad heredada. Existe una enfermedad muy rara, la “miastenia gravis congénita”, que sí es heredable, pero es otra entidad (esta paciente tiene 35 años).
Pregunta 176. Ectópica.
Mujer de 38 años que consulta por la presencia de dolor ocular, ojo rojo bilateral, hipersensibilidad a la luz y disminución de la agudeza visual. La historia clínica se completa con antecedentes de aftas bucales dolorosas y recidivantes y un diagnóstico previo de eritema nodoso hace 2 años. En la exploración oftalmológica se observa panuveitis bilateral con signos de vasculitis retiniana bilateral. Señale la respuesta correcta sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad que sospecha en esta paciente:
- 1. El hallazgo de HLA B*51 confirma el diagnóstico de sospecha.
- 2. Las úlceras bucales dejan cicatriz en la mayoría de los casos.
- 3. Debe instaurar tratamiento precoz e intensivo con glucocorticoides sistémicos e inmunosupresión con azatioprina.
- 4. La adición al tratamiento de anticuerpos monoclonales anti TNF alfa o ciclosporina no mejora el control de la uveítis.
Respuesta correcta: 3 Comentario: El cuadro clínico con antecedente de eritema nodos, aftas orales y panuveítis bilateral con vasculitis es consistente con la enfermedad de Behçet.
– Esta enfermedad suele estar asociada al HLA B51, pero no es un criterio diagnóstico, ni confirma el diagnóstico de sospecha.
– Las úlceras bucales suelen resolverse sin dejar cicatriz.
– En tratamiento en este caso explicado, con una panuveítis con Vasculitis, requiere corticoides sistémicos en ese momento agudo. También se recomienda acompañarlo con inmunosupresión, y el inmunosupresor más utilizado para el Behçet es la azatioprina. Esta respuesta la deberíamos considerar como válida, aunque podría estar mejor redactada.
– Si no estamos teniendo respuestas con el control de la uveítis, la adición de anti-TNF alfa o ciclosporina suele ayudar al control.
Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado. LAS RESPUESTAS TAMBIÉN SE PUBLICARÁN EN LOS DIFERENTES BLOGS/redes DE LOS PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN LA INICIATIVA.
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