Respuestas cortesía de Rubén Pascual (@ocularistweet)
Se actualizaran con las respuestas oficiales del ministerio.
Estas respuestas reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2024. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)
Ahora te toca a ti participar para que esta iniciativa siga perdurando. Ya sea ayudando a responder una parcela de preguntas, o simplemente difundiendo la iniciativa entre tus compañeros y conocidos. Colabora pulsando aquí.
Índice de contenidos
MIR 2024: preguntas de oftalmología
Siguiendo la tradición y por decimoquinto año consecutivo, colaboramos con el proyecto MIR 2.0 contestando las preguntas de oftalmología correspondiente al examen MIR de este año 2024 que tuvo lugar el 20 de enero.
Espero que resulte de utilidad tanto a los opositores MIR, cara a «corregir» su examen y valorar posibles impugnaciones, como para médicos que aprovechen para repasar algunos conceptos.
Pregunta 6
Pregunta asociada a la imagen 6.
Mujer de 27 años, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por episodios transitorios de pérdida de visión bilateral de 15 segundos de duración, cefalea al despertarse y acúfenos de unas semanas de evolución. Tiene un IMC de 29. La RM craneal descarta lesiones ocupantes de espacio. Con la clínica referida y la imagen de fondo de ojo ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?:
1. La pérdida de peso no es eficaz en esta situación.
2. La acetazolamida y la furosemida son fármacos empleados habitualmente.
3. Se debe realizar una punción lumbar antes de la prueba de imagen.
4. Los corticoides orales se usan ampliamente en el manejo de esta entidad.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El cuadro descrito es el de una hipertensión intracraneal idiomática o pseudotumor cerebri. Los síntomas (cefalea, acúnenos, pérdidas visuales transitorias), son compatibles con el cuadro. La resonancia magnética descartaría las causas compresivas. La epidemiología (mujer joven con sobrepeso) es también la característica.
En el manejo diagnóstico se comienza por una prueba de imagen antes de plantear una punción lumbar (respuesta 3 falsa). El manejo terapéutico consiste principalmente en la pérdida de peso (respuesta 1 falsa) y el uso de acetazolamida. Los corticoides orales podrían ser una alternativa terapéutica, al menos así lo señalan los libros, pero la verdad es que no se usan habitualmente (respuesta 4 falsa). Como decíamos, el tratamiento farmacológico es la acetazolamida como primera elección, y se pueden plantear alternativas la furosemida, y más recientemente el topiramato. Así que la respuesta 2 sería la correcta.
Pregunta 23
Pregunta asociada a la imagen 23.
Mujer de 84 años que consulta a su médico de familia por la lesión en el párpado inferior de 2 meses de evolución que aparece en la imagen. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?:
1. Carcinoma basocelular ulcerado.
2. Blefaritis.
3. Orzuelo externo.
4. Dermatitis eccematosa.
Respuesta correcta: 1 Comentario: En la imagen se ve una lesión abultada, eritematosa y enrojecida en la parte periférica, con una costra blancoamarillenta en el centro. Lo más fácil de descartar en primera instancia es la blefaritis y la dermatitis eccematosa. La blefaritis (respuesta 2 falsa) es una alteración difusa del borde libre del párpado que puede incluir costras y escamas en la raíz de las pestañas, tapones de grasa en los orificios de salida de las glándulas de meibomio. La dermatitis eccematosa (respuesta 4 falsa) también es una lesión difusa de un territorio, en este caso hablamos de un eccema de la piel.
La imagen es una lesión única, con componente inflamatorio y relativamente grande. Podríamos dudar en primera instancia entre un carcinoma basocelular y un orzuelo, si este último ha fistulizado hacia la piel. La imagen está algo borrosa y no es de muy buena calidad. Pero la respuesta 3 habla de un orzuelo externo. Es decir, una infección bacteriana de una glándula de Zeiss, no una glándula de Meibomio (que eso se llama orzuelo interno). La respuesta 3 es por tanto incorrecta. La duda estaría en todo caso entre un carcinoma basocelular y un orzuelo interno, no externo, porque la lesión no está centrada en el borde libre (que es donde están las glándulas de Zeiss), sino que se encuentra a nivel del tarso (que es donde están las de Meibomio). Por descarte, podemos concluir que es un carcinoma basocelular ulcerado (respuesta 1 correcta). Las características clínicas de este tipo de neoplasia se pueden intuir, como el efecto masa en la parte superior que desplaza levemente las estructuras del borde libre, y la costra centrada en la úlcera central.
Pregunta 58
Hombre de 45 años con antecedentes de queratitis herpética de repetición en ojo izquierdo (OI). Consulta por dolor, hiperemia y visión borrosa en OI de un día de evolución. A la exploración presenta una agudeza visual con su corrección de 1,0 en OD y 0,6 en OI, la presión intraocular es de 18mmHg en ODy 35 mmHg enOI.La exploración con lámpara de hendidura en OD es normal y en el OI presenta hiperemia ciliar, turbidez en cámara anterior, ligero leucoma corneal y un test de fluoresceína negativo. ¿Con cuál de las siguientes patologías relacionaría este cuadro clínico?:
1. Uveítis hipertensiva.
2. Glaucoma maligno.
3. Glaucoma neovascular.
4. Queratitis epitelial herpética.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Se presenta un paciente con síntomas agudos en el ojo izquierdo. Dicho ojo tiene antecedentes previos de herpes. Es habitual que el herpes ocular vuelva a recidivar en el mismo ojo. No es preciso que sea en la misma forma: tener queratitis herpéticas previas predispone a padecer queratitis futuras de diferentes tipos (epitelial, estromal, endotelial), pero también uveítis aisladas, queratouveítis, etc. La agudeza visual está disminuida, la presión intraocular del ojo está alta y hay turbidez en la cámara anterior. Este último signo es muy característico de uveítis anterior. Las uveítis anteriores herpéticas son típicamente hipertensivas, como es el caso actual (presión de 35 mmHg), en paciente con antecedentes de herpes, es la primera causa que debemos pensar (respuesta 1 correcta). Explica que hay un ligero leucoma corneal (opacidad antigua en el estroma por fibrosis), como secuela de queratitis previas, y esto no indica afectación aguda de la córnea. El test de fluoresceína es negativo, así que no hay defecto epitelial: no hay úlcera o queratitis herpética en el epitelio (respuesta 4 falsa).
No explica aparición de nevosos en el iris, o antecedentes de isquemia en ese ojo, para que debamos pensar en el glaucoma neovascular (respuesta 3 falsa). Tampoco hay mención en la exploración a una reducción de la cámara anterior, ni antecedentes de cirugías oculares, u otras pistas que nos indiquen que hay un glaucoma maligno (respuesta 2 falsa).
Pregunta 59
Mujer de 57 años que consulta para una revisión rutinaria. En la exploración oftalmológica presenta una agudeza visual (AV) sin corrección de 1,0 en OD y 0,5 en OI, la AV con agujero estenopeico es de 1,0 en ambos ojos y la presión intraocular es de 16 mmHg en ambos ojos. ¿Cuál de las siguientes sería la actitud a seguir más correcta?:
1. Realizar un estudio refractivo para valorar un defecto de refracción.
2. Realizar un campo visual para descartar un déficit visual periférico en OI.
3. Realizar un estudio de fondo de ojo para valorar una patología macular en el OI.
4. Hacer un seguimiento en un año para valorar la evolución de la AV.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Una agudeza visual que mejora con agujero estenopeico nos indica un problema en la dispersión o la refracción de la luz. Son los rayos que entran periféricos a la córnea los que producen una emborronamiento de la imagen proyectada en la retina, y disminuyen la agudeza visual. Al eliminar los rayos periféricos con el agujero estenopeico, solo la luz que entra por el centro de la córnea se proyecta en la retina. Los problemas que afectan de esta manera al sistema óptico ocular son los defectos refractivos o ametropías (astigmatismo, miopía, hipermetropía), el efecto de dispersión o scattering por opacidad o irregularidad de medios (lo más frecuente, por catarata, pero también opacidades en la córnea), y más raramente otras alteraciones ópticas (astigmatismos irregulares u otras aberraciones ópticas en ectasias, cicatrices u otros trastornos corneales).
Los trastornos en la retina o nervio óptico pueden producir déficits campimétricos y/o de la agudeza visual. Si afectan a la agudeza visual, no mejora con estenopeico. Por lo tanto, una patología macular tampoco mejora con estenopeico, así que en primera instancia no pensamos en la mácula (respuesta 3 incorrecta). Tampoco pensamos en nada de segmento posterior que vaya a producir defectos periféricos, sino que nos enfocamos en problemas del sistema óptico (córnea y cristalino), que no producen escotomas sino alteraciones difusas de la imagen. Por lo tanto, realizar una campimetría no es particularmente útil (respuesta 2 incorrecta). Cuando acude a la consulta un paciente con una pérdida de agudeza visual que creemos que podemos solucionar o proponer una corrección o tratamiento, y este está indicado, no nos debemos limitar a hacer un seguimiento (respuesta 4 incorrecta). Deberemos poner solución al problema. En este caso, lo primero que debemos estudiar es la refracción, que es el problema más habitual de pérdida visual que mejora con estenopeico (respuesta 1 correcta)
Pregunta 60
El defecto campimétrico asociado a una lesión en la cintilla óptica derecha es:
1. Hemianopsia homónima izquierda.
2. Hemianopsia heterónima bitemporal.
3. Cuadrantanopsia homónima izquierda.
4. Cuadrantanopsia homónima derecha.
Respuesta correcta: 1 Comentario: Una lesión en la cintilla óptica es un defecto retroquiasmático. Eso quiere decir que las fibra se han decusado, y cada una de las dos partes (desecha e izquierda) de la vía visual lleva consigo la imagen de ambos ojos del campo visual contrario. Es decir, las vías ópticas derechas retroquiasmáticas (da lo mismo las cintillas, las radiaciones ópticas o la corteza occipital) llevan la información del campo visual izquierdo. Se tratan siempre de defectos homónimos. Ya podemos descartar la respuesta 2, porque una hemianopsia bitemporal es la típica del quiasma, pero nunca de las vías posteriores. Como se afecta la cintila óptica derecha, debe ser un defecto contralateral, es decir, izquierdo (respuesta 4 falsa). La duda es si se afecta toda la cintilla (se produce una hemianopsia, se afecta toda la mitad del campo), o solo una parte de ella. Una afectación parcial de la cintilla puede dar defectos incompletos, también homónimos izquierdos. Pero es cierto que las cuadrantanopsias, los defectos que perfilan bien un cuadrante, son defectos más posteriores a la cintila óptica. Es en las radiaciones ópticas o incluso en el lóbulo occipital donde las fibras superiores e inferiores se organizan aún más y se pueden producir lesiones separadas en el eje vertical. Por lo tanto, la respuesta 3 podemos descartarla. El defecto típico de la cintila óptica es la hemianopsia homónima (respuesta 1 correcta).
Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado
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