Respuestas comentadas a las preguntas de Obstetricia y Ginecología del examen MIR 2024

Respuestas cortesía de Almudena Lera

Actualizadas con las respuestas oficiales provisionales del ministerio.
Estas respuestas reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2024. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Ahora te toca a ti participar para que esta iniciativa siga perdurando. Ya sea ayudando a responder una parcela de preguntas, o simplemente difundiendo la iniciativa entre tus compañeros y conocidos. Colabora pulsando aquí.

pregunta 4

Pregunta asociada a la imagen 4.
Hombre de 25 años sin antecedentes personales de interés que acude a la consulta de dermatología porque desde hace 4 semanas nota la aparición de unas pápulas aterciopeladas en la zona perianal (imagen), asintomáticas, que van aumentado en número poco a poco. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable?:

1. Condiloma lata.
2. Molluscum contagiosum.
3. Condiloma acuminado.
4. Liquen plano.

(Puede englobarse también en derma, pero cualquier ginecólogo tiene que saber esto)

Descartamos condiloma lata porque estas lesiones son muy pruriginosas y en el caso nos dicen que el paciente está asintomático.

No son lesiones típicas de molluscum, que serían lesiones umbilicadas.

El liquen plano no produce tampoco este tipo de lesiones.

RC: 3

pregunta 5

Pregunta asociada a la imagen 5.
Mujer de 32 años con diagnóstico reciente de carcinoma ductal infiltrante G3 de mama izquierda, fenotipo triple negativo. Se muestran las
imágenes de la PET-TC con 18F-FDG con proyección de intensidad máxima (MIP) y cortes axiales a nivel de mama y axila. De las siguientes
afirmaciones, señale la correcta:

1. El tratamiento electivo de inicio es tumorectomía y biopsia selectiva de ganglio centinela.
2. El tratamiento electivo de inicio es mastectomía y biopsia selectiva del ganglio centinela.
3. Se visualiza afectación en mama izquierda y axilar ipsilateral.
4. Se visualiza afectación en mama izquierda, axila izquierda y metástasis a distancia.

RC: 3
Nos faltan datos para poder determinar el tratamiento inicial, fundamentalmente el tamaño tumoral. Hay captación axilar lo cual contraindicaría la BSGC. Está técnica se realiza en pacientes con axila negativa a priori. Esta paciente iría probablemente a quimioterapia neoadyuvante. Por tanto, descartaríamos opciones 1 y 2. No se visualizan metástasis a distancia. La captación que vemos a nivel renal y vesical es por la excreción del radiotrazador. Por tanto, la respuesta correcta es la 3.

pregunta 64

¿En cuál de las siguientes pacientes NO estaría indicada la realización de una histeroscopia diagnóstica como primera línea de estudio?:

1. Mujer de 32 años con estudio ecográfico normal, episodios de dismenorrea grave y esterilidad primaria.
2. Mujer de 70 años con metrorragia postmenopáusica de 1 mes de evolución.
3. Mujer de 45 años con hemorragia uterina anormal cíclica de 6 meses de evolución.
4. Mujer de 43 años con hemorragia uterina anormal acíclica y sospecha ecográfica de mioma tipo 2 de la FIGO.

RC:1

Pregunta difícil, muy confusa y que genera dudas. Habría que elegir “la más correcta”. En una mujer de 32 años con esterilidad primaria, salvo sospecha de lesión intracavitaria uterina (mioma, pólipo, tabique…) no está indicada la realización de una histeroscopia. Además, esta paciente parece presentar como primera opción diagnóstica una endometriosis, que típicamente cursa con dismenorrea y es una causa importante de esterilidad. Habría que centrar nuestros estudios en descartar dicha patología. El caso 2 puede generar dudas porque podríamos intentar como primera línea de estudio realizar una biopsia endometrial por aspiración en consulta, pero desde luego la HSC es una opción válida. En el caso 3 nos faltan datos ecográficos, pero claramente está más indicada la prueba que en el caso 1. Podríamos sospechar un pólipo o una hiperplasia endometrial que se diagnostican mediante HSC. El último caso es el más claro, en esta paciente realizaremos una histeroscopia terapéutica para miomectomía. ( Hay gente que opina que la 64 sería impugnable. Es verdad que es una pregunta mal formulada y con opciones discutibles, pero claramente hay una más correcta que las demás, por tanto yo no creo que sea impugnable.)

pregunta 65

Mujer de 17 años que consulta porque no tiene la menstruación desde hace 7 meses. No refiere antecedentes de interés ni otra sintomatología. No ha acudido antes porque estaba entrenando en un centro deportivo de alto rendimiento. Tuvo la menarquia a los 13 años, ciclos muy irregulares, sin dismenorrea y una interrupción legal del embarazo a los 16 años. La analítica muestra hemograma normal, FSH <0,1 U/L, LH <0,1 U/L, estradiol <5,0 pg/mL, TSH 1,56 mU/L. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable y la actitud a seguir?:

1. Fallo ovárico prematuro, por lo que le pauta terapia hormonal sustitutiva y control en 3 meses.

2. Síndrome de Asherman, por lo que indica una histeroscopia.

3. Amenorrea central hipofisaria (síndrome de Sheehan), por lo que solicita resonancia magnética cerebral para confirmar el diagnóstico y pautar tratamiento sustitutivo.

4. Amenorrea central hipotalámica funcional, por lo que solicita resonancia magnética para descartar otras patologías.

RC: 4

Se trata de un hipogonadismo hipogonadotropo. El valor de la TSH es normal. Descartamos un fallo ovárico prematuro porque en ese caso la FSH estaría elevada no disminuida. Es el ovario quien no responde al estímulo de la hipófisis que sí es normofuncionante en un FOP. El síndrome de Asherman es una causa puramente uterina y la FSH no se vería alterada.En el síndrome Sheehan encontraríamos un panhipopituitarismo, que no es el caso por estar la TSH en rango normal. Además, es un síndrome raro que se produce tras una hemorragia masiva durante el parto, no está descrito tras un aborto/legrado. Por tanto, la respuesta correcta es la 4, que además sería esperable en una paciente deportista de alto rendimiento.

pregunta 66

A una de sus pacientes, primigesta, se le ha practicado una ecografía de rutina a las 20 semanas de gestación que ha detectado un mioma
en su útero que parece haber crecido bastante respecto a las previas. Está muy preocupada por las posibles secuelas que este tumor pueda tener en el resultado de su embarazo. Usted le informa de que todas las siguientes complicaciones pueden ocurrir en el embarazo como consecuencia de los miomas uterinos, EXCEPTO:

1. Necrosis y degeneración de los miomas.
2. Malposición fetal.
3. Progresión a leiomiosarcoma.
4. Parto pretérmino.

RC: 3

Los leiomiosarcomas no surgen de leiomiomas benignos si no de manera independiente. Se suelen diagnosticar en la menopausia, entre los 50-55 años. Por tanto, la respuesta correcta es la 3. Nos intentan confundir con el dato de que el mioma ha crecido bastante respecto a controles previos, pero el crecimiento de los miomas es un hallazgo muy frecuente durante la gestación y no es predictivo de malignización.

El resto de las complicaciones sí que pueden asociarse a miomas de tamaño considerable durante la gestación.

pregunta 67

Mujer de 35 años sin antecedentes de interés, nuligesta, que acude a urgencias por sangrado entre reglas en cantidad moderada que afecta a su calidad de vida. Además refiere que últimamente tiene reglas mucho más abundantes. El hemograma y la coagulación son normales. En la ecografía ginecológica se observa útero en ante, regular, de 58×35 mm, con endometrio en fase proliferativa, nódulo hipoecoico en cara anterior uterina con Doppler periférico de alta resistencia (sin Doppler central) de 28×29 mm compatible con un leiomioma tipo 1 (clasificación de la FIGO 2011), anejos normales, no líquido libre en Douglas. Señale la actitud más correcta:

1. Le explica los hallazgos y descarta que el leiomioma, dada la localización, sea la causa de sus sangrados.
2. Le explica que el leiomioma es probablemente la causa de los sangrados y la deriva a la consulta de histeroscopias.
3. Le explica que el leiomioma es probablemente la causa de los sangrados y la deriva a la consulta de ginecología para programar una miomectomía por laparoscopia.
4. Dados los hallazgos ecográficos, solicita resonancia magnética preferente, pauta un análogo de la GnRH y revisión en consulta.

Los leiomiomas tipo 1 de la FIGO (o submucosos con <50% de componente intramural) sí son una causa frecuente de sangrado menstrual abundante. Este tipo de miomas por estar dentro de la cavidad no pueden quitarse mediante laparoscopia si no que la técnica de elección es la histeroscopia. No precisamos realizar ningún estudio adicional como la resonancia ya que la clínica y la ecografía nos dejan bastante claro el diagnóstico. Y además pautar análogos en una paciente tan joven por este motivo no estaría indicado pues le causaría gran sintomatología climatérica.

Por tanto, la respuesta correcta es la 2.

pregunta 68

Gestante de 16 semanas con antecedente de parto prematuro a las 33 semanas en una gestación anterior, que actualmente presenta una longitud cervical de 28 mm. ¿Cúal es la intervención más eficaz para la prevención de la recurrencia del parto prematuro?:

1. Reposo relativo, antibioticoterapia y nifedipino via oral.
2. Progesterona natural micronizada vía vaginal.
3. Cerclaje profiláctico.
4. Pesario cervical.

Pregunta confusa en la que el caso clínico no aporta nada. Esta paciente presenta una longitud cervical normal.
Consideramos una longitud cervical acortada si <25mm antes de la semana 28.

En pacientes asintomáticas con acortamiento cervical y especialmente en caso de antecedente de parto prematuro previo, el tratamiento de elección es la progesterona natural micronizada. Ha demostrado en muchos estudios ser superior al pesario.
Sobre el pesario existe mucha controversia y no es la primera línea de tratamiento.
El cerclaje profiláctico es un tratamiento de segunda línea si persiste el acortamiento cervical a pesar de la progesterona vaginal.
La antibioticoterapia no está indicada para prevención de parto prematuro y en este caso tampoco nos refieren ningún factor de riesgo o antecedente infeccioso.
RC 2.

pregunta 69

Mujer de 29 años sin antecedentes de interés que acude por deseo gestacional de más de dos años. Refiere reglas regulares de 4 días de duración con dismenorrea que le impide su actividad habitual, dolor a la defecación y dispareunia. ¿Cúal de las siguientes es la sospecha diagnóstica?:

1. Endometriosis.
2. Insuficiencia ovárica prematura.
3. Síndrome del ovario poliquístico.
4. Esterilidad de origen tubárico

RC: 1.

Pregunta directa que no plantea ningún tipo de duda. El caso clínico claramente nos está presentando una endometriosis (dolor + esterilidad). La IOP y el SOP característicamente no presentan dolor de ningún tipo ni reglas regulares. La esterilidad tubárica tampoco cursa con dismenorrea.

pregunta 70

Acude al servicio de urgencias una puérpera de 32 años (con un parto eutócico hace 2 meses e instauración adecuada de lactancia materna) que presenta dolor, enrojecimiento y calor en la mama derecha, junto con malestar general y un pico febril único de 38 ºC. ¿Cuál de las siguientes es la actitud más apropiada?:

1. Retirada de la lactancia con cabergolina y administrar probióticos orales, como el Lactobacillus fermentum, durante 1 mes.
2. Antibioticoterapia oral, junto con el vaciado adecuado de la mama.
3. Retirada de la lactancia con cabergolina y antibioticoterapia oral.
4. Antibióticos locales, junto con lavados de la mama con antisépticos.

Se trata de una mastitis puerperal. No está indicado retirar la lactancia salvo que lo desee la paciente. La mastitis no es una contraindicación para la lactancia materna. El tratamiento antibiótico en caso de ser preciso, debe ser vía oral.

RC: 2

pregunta 71

Gestante de 37 semanas, fumadora, que acude a urgencias por sangrado vaginal similar a la regla, sin otros síntomas. No tiene antecedentes de interés salvo una cesárea. No se ha controlado la gestación. A la exploración se objetiva un sangrado constante, activo y brillante. El registro cardiotocográfico muestra un patrón activo reactivo, línea de base de 140 latidos por minuto, variabilidad a corto plazo normal, sin dinámica. Señale la afirmación correcta:

1. Ante la sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, indica cesárea urgente.
2. Ante la sospecha de placenta previa oclusiva total, indica finalización de la gestación mediante cesárea.
3. Ante la sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, indica finalización mediante parto vaginal dado que el monitor es
   tranquilizador.
4. Ante la sospecha de una rotura uterina, indica cesárea urgente.

Descartamos el diagnóstico de DPPNI y rotura uterina porque la madre está asintomática (salvo el sangrado) y el RCTG no es patológico. La cicatriz uterina previa y el hábito tabáquico son factores de riesgo para la placenta previa.

RC: 2

pregunta 72

Gestante de 29 semanas remitida por sospecha de crecimiento intrauterino restringido (CIR). En la ecografía se observa un peso fetal estimado en el percentil 1 con Doppler de la arteria umbilical con onda de velocidad de flujo con diástole revertida. ¿En qué momento se aconseja la finalización de la gestación?:

1. Se trata de un feto pequeño para la edad gestacional: finalización a las 40 semanas.
2. Se trata de un feto CIR tipo 1: finalización a las 37 semanas.
3. Se trata de un feto CIR tipo 2: finalización a las 34 semanas.
4. Se trata de un feto CIR tipo 3: finalización a las 30 semanas

Pregunta difícil para el MIR. Con un percentil 1 descartamos que sea un feto pequeño para la edad gestacional, en cuyo caso estaría entre el percenti 3-10 y tendría un Doppler normal.

En el CIR tipo 1 el flujo de la arteria umbilical es normal, en el tipo 2 empieza a estar ausente y en el tipo 3 encontramos la diástole revertida. Finalizaremos mediante cesárea electiva a partir de la semana 30.

RC 4.

pregunta 167

En una paciente joven sin antecedentes de interés que después de un tratamiento antibiótico por otro motivo es diagnosticada de candidiasis vaginal, es cierto que:

1. El tratamiento de elección es un comprimido vaginal de 500 mg de clotrimazol en dosis única.
2. Si estuviera embarazada, el tratamiento antifúngico debería ser oral.
3. Es preciso tratar a su pareja sexual, aunque esté asintomática.
4. Es necesario realizar un cribado de otras enfermedades de transmisión sexual.

RC: 1. El tratamiento de elección es un comprimido vaginal de 500mg de clotrimazol en dosis única.

En pacientes embarazadas el tratamiento de elección también es vía vaginal y se recomienda evitar la vía oral. La candidiasis vaginal no se trata de una infección de transmisión sexual. Por tanto, no es necesario tratar a la pareja asintomática ni realizar cribado de otras ITS.

pregunta 197

Los carcinomas serosos de alto grado de ovario tienen su origen en:

1. Epitelio de las fimbrias de la trompa de Falopio.
2. Epitelio de glándulas de quistes de endometriosis del ovario.
3. Epitelio de los folículos ováricos.
4. Restos epiteliales del ovario.

RC: 1.

Existe evidencia suficiente que respalda el origen tubárico de este tipo histológico de cáncer de ovario desde lesiones precursoras. 

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Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado

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