Respuestas cortesía de Gemma Lafuente (@Gemma__LG )
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2022. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)
Índice de contenidos
Pregunta 15
Pregunta asociada a la imagen 15.
En un paciente anticoagulado y antiagregado que presenta lenguaje incoherente sin otras manifestaciones clínicas asociadas, con una imagen en la TC craneal como la que se muestra, ¿cuál es el diagnóstico más probable?:
1. Hemorragia subaracnoidea.
2. Hematoma intraparenquimatoso.
3. Hematoma epidural.
4. Hematoma subdural.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Es la imagen característica de hematoma subdural. Es una pregunta que nos obliga a saber diferenciar los diferentes tipos de hemorragias intracraneales en las imágenes de TC craneal. La hemorragia subaracnoidea se muestra como hiperdensidad de los surcos (depende de donde esté localizada), el hematoma intraparenquimatoso se muestra como lesión hiperdensa dentro del parénquima cerebral, el hematoma epidural tiene forma de lente biconvexa y el hematoma subdural, que es el de la pregunta, tiene forma de media luna.
Pregunta 57
Uno de los siguientes signos clínicos impide realizar el diagnóstico de muerte cerebral:
1. Presencia de reflejos medulares.
2. Anisocoria.
3. Ausencia de hipotensión.
4. Ausencia de ventilación espontánea.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
Pregunta impugnable, posiblemente haya un error en la redacción de las respuestas. La presencia de reflejos medulares no excluye el diagnóstico de muerte cerebral, la ausencia de actividad motora en los casos de muerte encefálica debe evaluarse en territorios inervados por nervios craneales precisamente por este motivo. La anisocoria tampoco excluye el diagnóstico de muerte cerebral siempre y cuando el reflejo fotomotor esté abolido bilateralmente. La ausencia de ventilación espontánea es imprescindible, y ha de ser la última prueba en realizarse. La hipotensión mantenida puede simular una situación de muerte cerebral, por ello para realizar la evaluación de muerte encefálica el paciente tiene que estar hemodinámicamente estable. Supongo que es esto lo que querían preguntar, aunque con la redacción de la pregunta no queda muy claro, por lo que marcaría la 3.
Pregunta 84
En una enfermedad genética neurológica, el fenómeno de anticipación implica la aparición de las manifestaciones más precozmente y en general de forma más grave en la siguiente generación. Dado que la anticipación ocurre por la expansión de trinucleótidos, indique en cuál de estas enfermedades es posible esperar este fenómeno:
1. Atrofia muscular espinal.
2. Distrofia muscular de Duchenne.
3. Enfermedad de Parkinson.
4. Distrofia miotónica de Steinert.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
La herencia de la distrofia miotónica de Steinert es autosómica dominante por expansión de tripletes. El gen alterado es DMPK, y tener más de 50 repeticiones del triplete CTG provoca el desarrollo de la enfermedad.
Pregunta 92
Mujer de 75 años traída a consulta por su familia porque le encuentran desde hace meses deprimida y con fallos de memoria. Les preocupa que pueda tener una enfermedad de Alzheimer. La paciente refiere que no cree que le pase nada y que está como siempre. ¿En qué orden se presentan generalmente los siguientes síntomas en la progresión de la enfermedad de Alzheimer?:
1. Cambios de humor, síntomas conductuales, déficit cognitivo.
2. Síntomas conductuales, síntomas motores, declive de la independencia funcional.
3. Cambios de humor, déficit cognitivo, declive de la independencia funcional.
4. Síntomas conductuales, cambios de humor, síntomas motores.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
Esta pregunta la contesto pensando más en lo que quieren preguntar que en lo que realmente preguntan. Existe heterogenicidad en el desarrollo de los síntomas de la enfermedad de Alzheimer. Existen variantes conductuales, pero en el MIR suelen querer que penséis en otro tipo de demencias ante síntomas conductuales. De hecho, la aparición de estos en fases precoces nos ha de poner en alerta y abrir el abanico de posibilidades diagnósticas. Por ello descartamos la 2 y la 4. Entre la 1 y la 3 elijo la 3 por el mismo motivo y por el hincapié al declive de la independencia funcional que se produce en estos pacientes.
Pregunta 100
Mujer de 80 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus que presenta de forma brusca una alteración del lenguaje. A su llegada al hospital se objetiva una fibrilación auricular no conocida y en la exploración presenta habla fluente con tendencia a la jergafasia, mala compresión del lenguaje, incapacidad para la repetición y disnomia. Semiológicamente presenta un cuadro compatible con:
1. Afasia de Broca.
2. Afasia de conducción.
3. Afasia transcortical sensitiva.
4. Afasia de Wernicke.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Es una pregunta de semiología que nos ayuda a recordar los tipos de afasia. Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: emisión del lenguaje (fluente, no fluente, no emisión), comprensión (sí o no), repetición (sí o no) y nominación. La afasia de Wernicke o sensitiva tiene un lenguaje fluente, no comprende, no repite y no nomina, tal y como la paciente de la pregunta. La afasia transcortical sensitiva se diferencia de la sensitiva en que los pacientes son capaces de repetir. La afasia de conducción se diferencia de la sensitiva en que la comprensión está conservada, el resto es igual. Por último, en la afasia de broca el lenguaje es no fluente, la comprensión esta preservada, no repite y no nomina.
Pregunta 101
Todas las siguientes enfermedades neurodegenerativas están relacionadas con una alteración en la proteína Tau, EXCEPTO:
1. Enfermedad de Alzheimer.
2. Demencia frontotemporal.
3. Enfermedad de Parkinson.
4. Parálisis supranuclear progresiva.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
Son todas taupatías salvo la enfermedad de Parkinson que es una alfa-sinucleinopatía.
Pregunta 102
Mujer de 29 años con antecedentes de crisis febriles y fumadora importante. Consulta por presentar desde hace unos 2 años episodios frecuentes, estereotipados, que comienzan con una sensación epigástrica ascendente y un olor desagradable, seguidos de desconexión del medio. Los familiares que están con ella observan que hace movimientos de chupeteo y de apertura y cierre repetidos de la mano izquierda. Pasados dos minutos los movimientos ceden, pero le cuesta responder adecuadamente y solo recuerda parcialmente lo ocurrido. De los siguientes ¿cuál es el diagnóstico más probable?:
1. Crisis focales complejas del lóbulo temporal.
2. Accidentes isquémicos transitorios en territorio carotídeo derecho.
3. Crisis focales simples motoras.
4. Episodios de amnesia global transitoria.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
El caso clínico hace una descripción de libro de una crisis temporal medial. El aura de la sensación epigástrica ascendente y la alteración olfativa y la posterior descripción de la crisis con la alteración del nivel de conciencia (desconexión del medio) con automatismos bucales y manuales. La clasificación vigente es la de la ILAE de 2017 que describiría esta crisis como crisis focal con alteración del nivel de conciencia, pero en el MIR siguen usando la terminología antigua (compleja es como se llamaba a la alteración del nivel de conciencia).
Pregunta 103
Varón de 30 años que consulta por cefaleas perioculares unilaterales que progresan rápidamente hasta hacerse muy intensas. Las crisis de dolor duran entre 30-60 minutos, ocurren 2-3 veces al día y se acompañan de lagrimeo en el ojo que le duele y rinorrea unilateral. ¿Cuál es el tratamiento preventivo más adecuado?:
1. Prednisona oral con retirada en 2-3 meses.
2. Prednisona oral con retirada en un mes, asociada a verapamilo oral a dosis de 80-180 mg cada 8 horas.
3. Carbamazepina a dosis de 600-1200 mg al día.
4. Indometacina a dosis de 50 mg cada 8 horas durante un mes.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Describen un caso característico de cefalea en racimos. Es más frecuente en varones, el dolor es característicamente periocular unilateral de gran intensidad, de duración variable, generalmente minutos y asocia signos trigeminoautonómicos como la rinorrea e inyección conjuntival unilateral. El tratamiento preventivo por excelencia es el verapamilo asociado a pauta descendente de corticoides, tal y como se expone en la respuesta 3.
Pregunta 104
En un paciente con una parálisis facial periférica (parálisis de Bell) izquierda ¿cuál de los siguientes signos o síntomas NO esperaría encontrar?:
1. Hiperacusia izquierda.
2. Hipoestesia de la hemicara izquierda.
3. Hipogeusia.
4. Falta de lagrimeo en el ojo izquierdo.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
El nervio trigémino (V) es el encargado de la sensibilidad de la cara, no el nervio facial (VII), de ahí que no sea esperable que en una parálisis facial exista hipoestesia de esa hemicara.
Pregunta 105
Varón de 45 años traído a la consulta por sus familiares por un cuadro de un año de evolución de pérdida de memoria, que ha ido progresando hasta necesitar ayuda para algunas actividades de su vida cotidiana. Tiene antecedentes de migrañas y algún episodio de focalidad neurológica autolimitada por los que no ha consultado nunca. La exploración neuropsicológica es compatible con una demencia inicial y la RM cerebral muestra una leucoencefalopatía grave.
¿Qué prueba habría que solicitar?:
1. Punción lumbar para analizar amiloide y proteína tau en LCR.
2. Estudio genético para presenilina 1 (PSEN1).
3. Estudio genético para NOTCH3.
4. Estudio genético para progranulina.
Respuesta: 3
Comentario:
Describen un caso característico de CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Sub-cortical Infarcts and Leukoencephalopathy). Es una enfermedad genética, de herencia autosómica dominante por mutación del gen NOTCH3. Esta mutación provoca afectación vascular de pequeño vaso que genera leucoencefalopatía grave de forma precoz, lo que genera sintomatología variada. Destacan las migrañas, la enfermedad cerebrovascular y deterioro cognitivo a edades tempranas, tal y como muestra el caso clínico de la pregunta.
Pregunta 106
Con respecto al tratamiento de la hipertensión intracraneal NO es una medida aceptada:
1. Elevar la cabeza del enfermo y mantener la cabeza centrada.
2. El drenaje de LCR a través de un drenaje lumbar.
3. La hiperventilación moderada.
4. Los glucocorticoides en algunas circunstancias.
Respuesta: 2
Comentario:
Elevar la cabeza del enfermo (generalmente unos 30ºC) es una medida sencilla que suele realizarse en los pacientes con hipertensión intracraneal para mejorar el retorno venoso de la cabeza. La hiperventilación moderada suele realizarse en fases iniciales. Respecto a los glucocorticoides se ha visto que son perjudiciales en algunos cuadros que causan HTIC, pero tal y como pone en la pregunta, en algunas circunstancias como los tumores cerebrales se administran para disminuir el edema y consiguientemente la hipertensión. Respecto al drenaje de LCR, el drenaje lumbar está contraindicado en fase hiperaguda, prefiriéndose drenajes ventriculares. Quedan dudas con esta pregunta al poder utilizarse estos dispositivos en fases posteriores, por lo que no es del todo una medida no aceptada para el tratamiento de la hipertensión intracraneal, de hecho puede valorarse su uso en hipertensiones intracraneales refractarias.
Pregunta 107
Varón de 55 años que sufre una hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma de arteria cerebral media. Es tratado de forma quirúrgica. Tras una buena evolución en la que recupera la capacidad de caminar, un mes después de sufrir la hemorragia presenta un deterioro progresivo, llegando a encontrarse obnubilado y con dificultad para obedecer órdenes. Señale la afirmación correcta:
1. Se encuentra en el momento de la evolución en el que es más frecuente el vasoespasmo.
2. Probablemente este deterioro progresivo sea secundario al resangrado del aneurisma
3. El deterioro subagudo que presenta con mayor probabilidad se debe a hidrocefalia.
4. La técnica diagnóstica de elección es la angiografía cerebral.
Respuesta: 3
Comentario:
El vasoespasmo como complicación de la hemorragia subaracnoidea suele producirse de una forma precoz, en la semana posterior a la hemorragia. El deterioro progresivo con alteración del nivel de conciencia nos hace sospechar en una de las complicaciones que puede producirse en este cuadro: la hidrocefalia. La técnica diagnóstica de elección en este caso es la neuroimagen con TC craneal.
Pregunta 108
Varón de 49 años que ingresa en UCI por un traumatismo craneoencefálico tras un accidente laboral. En la exploración física no abre ojos, no emite sonidos antes de ser intubado y presenta extensión de extremidades al estímulo nociceptivo. Se coloca un sensor de presión intracraneal y debe realizarse una craneotomía descompresiva por una hemorragia intraparenquimatosa. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?:
1. A su llegada se encuentra en un coma de la escala de Glasgow de 7.
2. La presión de perfusión cerebral es la presión arterial media más la presión intracraneal.
3. El edema cerebral vasogénico se produce por edema celular, rotura de la membrana y muerte celular.
4. El flujo vascular cerebral aumenta con la hipercapnia y la acidosis.
Respuesta 4.
Comentario
La hipercapnia y la acidosis producen vasodilatación que provocan aumento del flujo sanguíneo cerebral.
Según la exploración descrita el Glasgow es de 4 (O1V1M2). La presión de perfusión cerebral es la presión arterial media menos la presión intracraneal. El edema cerebral en el que se produce edema celular por introducción de líquido extracelular a compartimento intracelular es el citotóxico.
Pregunta 198
Mujer de 35 años, remitida a urgencias por traumatismo craneoencefálico por caída en patinete, sin pérdida de conciencia ni amnesia. En la exploración se trata de un traumatismo craneoencefálico cerrado con conmoción y cefalea leve sin presencia de náuseas y vómitos. La exploración neurológica es normal y presenta un índice de Glasgow de 15. Ante esta situación ¿qué prueba de imagen está indicada en primer lugar?:
1. TC craneal sin contraste.
2. TC craneal con contraste.
3. Ninguna prueba de imagen.
4. Radiografía simple de cráneo.
Respuesta: 3
Comentario:
Tras un TCE en un paciente no anticoagulado ni antiagregado, sin factores de riesgo conocidos para hemorragia, que no presenta datos de alarma ni en anamnesis ni en exploración física no es necesario realizar prueba de imagen craneal.
Pregunta 202
¿Cuál de estos síntomas NO va a favor de un vértigo de origen central por lesión en el tronco cerebral?:
1. La presencia de hipoacusia y acúfenos acompañando al vértigo.
2. La aparición de diplopia acompañando al vértigo
3. La descripción del vértigo como una sensación de inestabilidad, siendo menos frecuente que sea un vértigo rotatorio
4. Que en la exploración se objetive un nistagmo vertical.
Respuesta: 1
Comentario:
La aparición de diplopía y nistagmo vertical son datos que nos deben hacer sospechar que se trata de un vértigo de origen central. La hipoacusia característicamente se asociaba a vértigos de origen periférico, aunque ya es bien sabido que la presencia de hipoacusia súbita puede ser de origen central. Sin embargo, dado que en la pregunta aparecen también los acúfenos y estamos en el examen MIR, la triada de hipoacusia, acúfenos y vértigos nos tiene que hacer pensar en la enfermedad de Menière. La descripción del vértigo como sensación de inestabilidad también es más frecuente en los de origen central, aunque no tiene por qué serlo necesariamente. En conclusión, es una pregunta dudosa, contesto más pensando en lo que creo que quieren preguntar que en lo que realmente leo.
Pregunta 203
La distrofia fascioescapulohumeral:
1. Se transmite con carácter autosómico recesivo.
2. Afecta más frecuentemente a mujeres.
3. Afecta al músculo pectoral mayor en estadios precoces.
4. Acorta significativamente la esperanza de vida.
Respuesta: 3
Comentario:
La distrofia facioescapulohumeral es una enfermedad genética con herencia autosómica dominante, afecta tanto a hombres como a mujeres. No acorta de una forma significativa la esperanza de vida. Se produce de forma predominante afectación de musculatura proximal de miembros superiores (cintura escapular, pectoral) y facial, de ahí su nombre.
Pregunta 205
Varón de 61 años, fumador e hipertenso, que acude a urgencias por pérdida súbita de fuerza y sensación de hormigueo en la mano derecha de unos 15 minutos de duración, con recuperación posterior casi completa. ECG: ritmo sinusal a 93 lpm. En relación con el diagnóstico más probable, señale la respuesta FALSA:
1.Una causa probable es una embolia arterioarterial por desprendimiento de una placa carotídea.
2.El ecografía-doppler de troncos supraaórticos es poco útil para el diagnóstico.
3.Es necesario realizar una TC craneal para evaluar la repercusión sobre el parénquima cerebral.
4.El tratamiento quirúrgico está indicado si las pruebas de imagen revelan una estenosis carotídea >70%
Respuesta: 2.
El caso es de un AIT (accidente isquémico transitorio). El estudio etiológico básico incluye ecodoppler de troncos supraórticos +/-arterias cerebrales, ecocardiograma y analítica de sangre dirigida.
Pregunta 208
Varón de 53 años sin antecedentes de interés que tras un mal movimiento en el gimnasio nota un dolor lumbar que al pasar las horas se irradia hacia la pierna derecha por la parte posterior y llega al borde lateral del pie. Presenta en la exploración maniobra de Lasègue positiva a 40o, reflejo aquíleo abolido y no se puede poner de puntillas. El diagnóstico etiológico más probable es:
1. Hernia discal L2-L3 derecha.
2. Hernia discal L3-L4 derecha.
3. Hernia discal L4-L5 derecha.
4. Hernia discal L5-S1 derecha.
Respuesta 4
Comentario:
Describe afectación de raíz S1 por la incapacidad para andar de puntillas y la ausencia de reflejo aquíleo, además de la distribución del dolor por la pierna. De nuestras opciones, la causa que puede producir un daño en S1 es la hernia discal L5-S1.
Pregunta 210
Señale cuál de las siguientes NO es una manifestación usual de las metástasis leptomeníngeas de los carcinomas:
1. Radiculopatía cervical.
2. Hemiparesia.
3. Neuropatía de pares craneales.
4. Encefalopatía por hidrocefalia.
Respuesta: 2
Comentario:
La infiltración leptomeningea puede producir cualquiera de los síntomas de las respuestas siendo el menos frecuente la hemiparesia, ya que la infiltración es difusa y no suele producirse afectación cortical tan específica. La hidrocefalia es frecuente así como las neuropatías craneales o radiculopatías.
Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado
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