Respuestas comentadas a las preguntas de nefrología, paliativos y bioética del examen MIR 2020

Por Cortesía de Guillermo Ropero, FEA de Medicina Interna en el Hospital de la Serranía de Ronda (Málaga). @GuiRopero

Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2020.

Bloque NEFROLOGÍA

24. Pregunta vinculada a la imagen n.º 24.

A un paciente de 55 años se le solicita una MAPA (Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial) de 24 horas, por presentar en consulta valores de presión arterial en la categoría normal-alta, para descartar una hipertensión arterial enmascarada. El resultado del estudio se observa en la imagen. Los promedios de presión arterial fueron: media de 24 horas 121/73 mmHg, media en el periodo diurno 124/75 mmHg, media en el periodo nocturno 111/65 mmHg. La presión arterial sistólica nocturna descendió un 10,4% de la media de los valores diurnos y la presión arterial diastólica nocturna descendió un 13,9% de la media de los valores diurnos. De las siguientes opciones, ¿cuál se corresponde mejor con la MAPA realizada?

1. Normotension y patrón dipper.
2. Normotensión y patrón no dipper.
3. Hipertensión y patrón dipper.
4. Hipertensión y patrón no dipper.

Respuesta correcta: 1.

Comentario: Según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología del año 2018 (Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104), se consideran normales en condiciones ambulatorias cifras medias de 24 h hasta 130/80 mmHg, en periodo diurno hasta 135/85 mmHg y en periodo nocturno hasta 120/70 mmHg. Además, se considera que un paciente presenta un patrón “dipper” si sus cifras en periodo nocturno descienden más de un 10% respecto al periodo diurno. Por tanto la opción 1 es la correcta.

25. Pregunta vinculada a la imagen n.º 25.

Hombre de 47 años que acude por presentar desde hace 48 horas fiebre y dolor torácico de características pleuríticas en hemitórax izquierdo, a pesar de estar recibiendo tratamiento desde hace 15 días con amoxicilina/clavulánico por una sinusitis de evolución tórpida. En la exploración la temperatura es de 37,8 ºC, la tensión arterial 180/100 mmHg, destaca el aspecto postrado del paciente. En la exploración cardiorrespiratoria y abdominal únicamente destacan unos crepitantes audibles en hemitórax izquierdo. Exploración neurológica normal. En la analítica destaca hemoglobina 10,5 g/dL y VCM 89 fL, 12.000 leucocitos/mm3 con discreta neutrofilia y plaquetas 450.000/mm3. La creatinina es 1,7 mg/dL. Una tira reactiva urinaria muestra 5-10 leucocitos, 5-10 hematíes y proteínas +. Se muestra la radiografía de tórax posteroanterior. Indique cuál de las siguientes determinaciones analíticas solicitaría para confirmar el diagnóstico:

1. Anticuerpos antiproteinasa 3.
2. Enzima convertidora de la angiotensina.
3. Galactomanano.
4. Anticuerpos antimembrana basal glomerular.

Respuesta correcta: 1.

Comentario: El cuadro clínico que nos presenta el caso es el clásico de una granulomatosis con poliangeítis, antiguamente denominada granulomatosis de Wegener. La presencia de sinusitis y nódulos pulmonares, junto con fracaso renal y sedimento urinario patológico con proteinuria y hematuria, es altamente sugestivo de esta enfermedad. Para confirmarla debemos pedir determinación de anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA), siendo los más típicos los antiproteinasa 3 (opción 1 correcta).

76. Niño de 5 años diagnosticado de insuficiencia renal crónica. Acude a urgencias por vómitos, malestar general y palpitaciones. Se realiza un electrocardiograma donde destaca elevación de ondas T y analítica sanguínea con niveles de potasio de 5,9 mEq/L. Se decide la administración inmediata de gluconato cálcico. ¿Cuál es el objetivo de este tratamiento?

1. Favorecer el desplazamiento de potasio desde el espacio plasmático al espacio intracelular.
2. Quelar el potasio circulante para favorecer su eliminación hepática.
3. Quelar el potasio circulante para favorecer su eliminación renal.
4. Antagonizar la acción del potasio sobre la membrana de la célula miocárdica.

Respuesta correcta: 4.

Comentario: El calcio actúa rápidamente antagonizando la acción del potasio sobre la membrana del miocardiocito (opción 4 correcta), contrarrestando temporalmente su toxicidad cardiaca, y dando margen para administrar otras terapias destinadas a movilizar el potasio plasmático hacia el espacio intracelular (glucosa, insulina, salbutamol) o a eliminarlo del organismo (diuréticos, quelantes, hemodiálisis).

103. La administración oral de urea produce aumento de diuresis y disminución de la natriuresis y se constituye en un tratamiento seguro y eficaz de la:

1. Hiponatremia hipotónica en situación de euvolemia.
2. Hiponatremia hipotónica en situación de hipovolemia.
3. Hiponatremia isotónica asociada a hiperproteinemia.
4. Hiponatremia hipertónica.

Respuesta correcta: 1.

Comentario: La urea está indicada para el tratamiento de la hiponatremia euvolémica secundaria a la secreción inadecuada de ADH (SIADH) (opción 1 correcta). En situación de hipovolemia está contraindicada (opción 2 incorrecta). La opción 3 sería una pseudohiponatremia y la opción 4 una hiponatremia translocacional, por lo que no se consideran hiponatremias “verdaderas”. Señalar que según las guías de práctica clínica sobre el manejo del SIADH, la urea se reserva como segundo escalón de tratamiento para pacientes sin respuesta a la restricción de líquidos y que tienen alguna contraindicación para tolvaptán (primer escalón).

104. La diabetes insípida nefrogénica inducida por litio:

1. Está causada por mutaciones de acuaporina-2.
2. Es debida a una reducción marcada de los niveles de acuaporina-2.
3. Responde a dosis bajas de desmopresina.
4. Los diuréticos tiazídicos y el amiloride están contraindicados en su tratamiento.

Respuesta correcta: 2.

Comentario: El tratamiento crónico con litio produce una infrarregulación de los canales de acuaporina 2 en el túbulo renal, causando una resistencia a la acción de la hormona antidiurética (opción 2 correcta). Puede existir respuesta parcial a la desmopresina, pero a dosis altas (opción 3 incorrecta). Los diuréticos tiazídicos y la amilorida son la primera opción de tratamiento en estos pacientes (opción 4 incorrecta). Las mutaciones de la acuaporina 2 causan las formas hereditarias de esta enfermedad (opción 1 incorrecta).

112. Hombre de 59 años con nefropatía diabética, con filtrado glomerular estimado de 36 ml/min/1,73 m² e índice albuminuria/creatininuria de 350 mg/g. Según la clasificación de enfermedad renal crónica KDIGO 2012 corresponde a la categoría:

1. Estadio G3b A2.
2. Estadio G4 A3.
3. Estadio G3b A3.
4. Estadio G4 A2.

Respuesta correcta: 3.

Comentario: Filtrado entre 45-30 ml/min/1,73 m²: estadio G3b. Microalbuminuria mayor a 300 mg/g: estadio A3 (opción 3 correcta). El estadio G4 corresponde a filtrados entre 30-15 ml/min/1,73 m² y el estadio A2 a microalbuminuria entre 30-300 mg/g.

113. En relación con la nefropatía membranosa señale la respuesta FALSA:

1. La mayoría de las nefropatías membranosas son de causa idiopática.
2. Lo que mejor predice el pronóstico es la presencia de afectación intersticial y no el daño glomerular (estadios I a IV).
3. Los anticuerpos frente al receptor de la fosfolipasa A2 (anti-PLA2R) suelen ser positivos en las formas idiopáticas.
4. El 90% de los pacientes alcanza la remisión con corticoides únicamente.

Respuesta correcta: 4.

Comentario: Me parece una pregunta bastante difícil, aunque algunas opciones se pueden descartar fácilmente, y no deja de ser una entidad muy preguntada habitualmente en el MIR. Es bien conocido que la mayoría de los casos son idiopáticos (opción 1 incorrecta) y que suelen presentar anticuerpos anti-PLA2R (opción 3 incorrecta). El riesgo de progresión se correlaciona mejor con la afectación túbulointersticial que con el daño glomerular (opción 2 incorrecta). La primera línea de tratamiento son citotóxicos (ciclofosfamida) junto con corticoides, o un inhibidor de la calcineurina con corticoides a dosis bajas o en monoterapia, y como segunda línea el rituximab, por lo que los corticoides no se contemplan en monoterapia (opción 4 correcta).

114. ¿En cuál de las siguientes situaciones puede aparecer una acidosis metabólica sin anion gap elevado?

1. Insuficiencia renal.
2. Cetoacidosis diabética.
3. Diarrea.
4. Ayuno prolongado.

Respuesta correcta: 3.

Comentario: La insuficiencia renal, la cetoacidosis diabética y el ayuno prolongado causan acidosis metabólica con anion gap aumentado por producción/acumulación de ácidos endógenos (opciones 1, 2 y 4 incorrectas). La diarrea puede causar acidosis metabólica con anión gap normal por pérdidas digestivas de bicarbonato (opción 3 correcta).

152. Señale cuál de los siguientes grupos terapéuticos ha demostrado disminutir la morbimortalidad cardiovascular y total en pacientes hipertensos, mayores de 55 años y con antecedentes de episodios cardiovasculares o diabetes:

1. Bloqueantes de los canales del calcio (calcioantagonistas)
2. Diuréticos.
3. Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina.
4. Betabloqueantes.

Respuesta correcta: 3.

Comentario: Una pregunta bastante puñetera a mi parecer, porque a estas alturas ya se ha demostrado beneficio en reducción de eventos y mortalidad prácticamente con todas las clases de antihipertensivos. La pregunta hace referencia al estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), y en concreto al artículo publicado en el New England Journal of Medicine muy recientemente, en enero… del año 2000 (Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000 Jan 20;342(3):145-53. DOI: 10.1056/NEJM200001203420301). Este estudio se hizo con ramipril, por tanto la respuesta correcta es la opción 3. Que hagan una pregunta de este tipo en un examen como el MIR me parece absurdo, pero ya sabemos que aquí vale casi todo…

161. Hombre de 45 años que consulta por deterioro del estado general de 3 semanas de evolución, al que se añade un episodio de expectoración hemoptoica en las últimas horas. Exploración física normal. En el análisis de sangre destaca: hemograma normal; VSG 70 mm/h; creatinina 1,8 mg/dL. En el análisis de orina se observa microhematuria (60 hematíes/campo) y proteinuria (1,2 g/24 h). En la TC de tórax se observan nódulos pulmonares cavitados, de localización perihiliar bilateral. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

1. La presencia de eosinofilia periférica intensa (+1.000 células/mcL) es una característica de la enfermedad.
2. Sin tratamiento, más del 80% de los pacientes presentan una evolución favorable con resolución del cuadro.
3. El rituximab ha demostrado ser efectivo para la inducción de la remisión de las formas generalizadas con afectación renal.
4. En torno al 90% de los pacientes que tienen afectación renal muestran positividad de anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo con especificidad frente a mieloperoxidasa.

Respuesta correcta: 3.

Comentario: Entiendo que se trata de un paciente con una granulomatosis con poliangeítis, antiguamente conocida como granulomatosis de Wegener, aunque ya hay otra pregunta sobre esta entidad. La presencia de eosinofilia intensa es característica de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, antiguamente conocida como síndrome de Churg-Strauss (opción 1 incorrecta). Los ANCA asociados a la afectación renal son los antiproteinasa 3 (opción 4 incorrecta). Hay ensayos clínicos que han demostrado que el rituximab es tan efectivo como la ciclofosfamida para inducir la remisión inicial o tras una recaída (opción 3 correcta). Sin tratamiento la mayoría de los pacientes evolucionan desfavorablemente, por lo que está indicado en todos los casos (opción 2 incorrecta).

179. La asociación de fármacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas de la aldosterona puede ser útil en algunos pacientes con insuficiencia cardiaca. No obstante, deberemos vigilar especialmente en estos casos:

1. La aparición o agravamiento de dislipemias.
2. Que pueden aumentar paradójicamente las cifras tensionales.
3. La aparición de hiperpotasemia.
4. Los niveles de bradicininas circulantes.

Respuesta correcta: 3.

Comentario: Pregunta sencilla. Tanto los IECA como los ARM pueden causar hiperpotasemia por separado, sobre todo en pacientes con algún grado de insuficiencia renal crónica. Si se administran conjuntamente el riesgo se multiplica (opción 3 correcta).

Bloque CUIDADOS PALIATIVOS

57. En relación con los analgésicos opioides potentes que se utilizan habitualmente para tratar el dolor intenso en pacientes con enfermedad crónica avanzada irreversible, señale la respuesta INCORRECTA:

1. El fentanilo debe ajustarse en caso de insuficiencia renal.
2. La morfina presenta una vida media de 4 horas.
3. La oxicodona presenta menor incidencia de náuseas que la morfina.
4. La buprenorfina se puede administrar transdérmicamente.

Respuesta correcta: 1.

Comentario: Aunque en la ficha técnica del fentanilo se recomienda usarlo con precaución en pacientes con insuficiencia renal, no precisa ajuste posológico según el filtrado (opción 1 incorrecta y por tanto correcta). El resto son correctas y por tanto incorrectas (demos gracias a los redactores de las preguntas por estos grandes momentos).

58. Ante un paciente que se encuentra en situación terminal, con un pronóstico vital inferior a un mes, y que presenta un cuadro de anorexia intensa, señale cuál de los siguientes tratamientos le parece más apropiado para tratar este síntoma:

1. Acetato de megestrol (320-480 mg/día).
2. Paroxetina (10-20 mg/día).
3. Oxibutinina (2,5-10 mg/día).
4. Dexametasona (4-8 mg/día).

Respuesta correcta: 4.

Comentario: La guía de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) recomienda para el tratamiento de la anorexia en pacientes paliativos tanto el acetato de megestrol como la dexametasona. En este caso nos señalan que el pronóstico vital del paciente es inferior a un mes, y el más indicado sería la dexametasona, por ser un tratamiento exclusivamente sintomático que aumenta el apetito y la sensación de bienestar a corto plazo, sin tener que preocuparnos por los efectos secundarios derivados del uso prolongado (opción 4 correcta). En un paciente con un pronóstico vital más prolongado la primera opción sería el acetato de megestrol, con evidencia demostrada para mejorar el apetito y el estado nutricional en pacientes oncológicos.

Bloque BIOÉTICA

53. ¿Cuál de las siguientes funciones NO corresponde a los Comités de Ética Asistencial?

1. Realizar el asesoramiento ético preceptivo de un ensayo clínico con seres humanos.
2. Asesorar en casos clínicos con dilemas éticos complejos donde es recomendable una deliberación cuidadosa.
3. Explorar las necesidades formativas en el campo de la bioética de los profesionales de la institución.
4. Asesorar a pacientes o familiares que consultan sobre un problema ético en relación con la asistencia sanitaria.

Respuesta correcta: 1.

Comentario: Según el artículo 12 de la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica, el asesoramiento sobre ensayos clínicos es competencia de los Comités de Ética de la Investigación (opción 1 correcta). El resto son funciones básicas de los CEA.

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