Respuestas cortesía de Guillermo Ropero Luis, FEA Medicina Interna en el Hospital de la Serranía de Ronda (Málaga).
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2025. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)
Ahora te toca a ti participar para que esta iniciativa siga perdurando. Ya sea ayudando a responder una parcela de preguntas, o simplemente difundiendo la iniciativa entre tus compañeros y conocidos. Colabora pulsando aquí.
Índice de contenidos
Pregunta 15.
Paciente de 72 años con antecedentes de cardiopatía isquémica que acude a Urgencias por astenia, disnea de esfuerzo y malestar general desde hace dos semanas. En analítica se objetiva hemoglobina 7,1 g/dL, leucocitos 9.330/µL (Neutrófilos 77%), plaquetas 15.6000/µL (156.000? 15.600?), creatinina sérica 7,6 mg/dL (previa 1,1 mg/dL), Na+ 139 mmol/L, K+ 5,2 mmol/L. Orina: Na+ 121 mmol/L, K+ 21,3 mmol/L, cociente proteína/creatinina 3,5 g/g, eritrocitos +3, leucocitos +3. Se realiza un TC de tórax que se muestra en la imagen. Indique la actitud más correcta en relación con su diagnóstico y tratamiento inicial:
- Neumonía atípica con fracaso renal agudo secundario a necrosis tubular aguda y el tratamiento es la administración de antibióticos de amplio espectro y hemodiálisis.
- Fracaso renal agudo parenquimatoso de probable origen glomerular con hemorragia alveolar asociada y el tratamiento es inmunosupresores y plasmaféresis.
- Síndrome urémico hemolítico atípico y hay que plantear plasmaféresis y administración de eculizumab.
- Fracaso renal agudo funcional secundario a insuficiencia cardíaca y hay que iniciar tratamiento con diuréticos a altas dosis y diálisis si no responde.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Hay una errata en el enunciado en el recuento de plaquetas. En cualquier caso no afecta a la respuesta, ya que el paciente tiene todas las características de un síndrome pulmón-riñón (vasculitis ANCA+ o síndrome de Goodpasture): hemorragia alveolar difusa (infiltrados alveolares difusos bilaterales en el TC) y glomerulonefritis rápidamente progresiva (hematuria, proteinuria en rango nefrótico y fracaso renal agudo). El tratamiento son inmunosupresores (corticoides y ciclofosfamida), así como plasmaféresis en casos graves.
Pregunta 130.
En un paciente diagnosticado de fracaso renal agudo, el tratamiento con hemodiálisis está indicado en todas las siguientes situaciones clínicas, EXCEPTO en una:
- Acidosis metabólica que no responde a tratamiento con bicarbonato.
- Sobrecarga de volumen con edema agudo de pulmón.
- Hiperpotasemia refractaria a tratamiento médico.
- Proteinuria de 1 gramo en la orina de 24 horas.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El grado de proteinuria per se no es indicación de diálisis. El resto son indicaciones obvias, aunque en la 2 habría que especificar que el paciente es refractario a dosis altas de diuréticos.
Pregunta 131.
Mujer de 54 años diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 hace tres años en tratamiento con metformina y lisinopril con buen control metabólico. Es enviada a consulta de Nefrología por creatinina sérica de 1,7 mg/dL, filtrado glomerular estimado de 49 mL/min/1,73m2 y cociente albumina/creatinina en orina de 250 mg/g. En los siguientes meses se confirma estabilidad de la función renal, las cifras de presión arterial se mantienen alrededor de 125/70 mmHg, en la ecografía se observan riñones de tamaño y morfología normal y en el estudio de fondo de ojo se objetiva una retinopatía diabética grado 2. ¿Cuál de las siguientes es la actitud a seguir?:
- No hacer modificaciones en el tratamiento dada la estabilidad y buen control de su enfermedad.
- Añadir un antagonista del receptor de la angiotensina II para lograr un mejor control de la presión arterial y disminuir la albuminuria.
- Indicar la realización de una biopsia renal para confirmar la existencia de una enfermedad renal diabética.
- Iniciar tratamiento con un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 que promueve la excreción urinaria de glucosa y tiene un efecto nefroprotector.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Por supuesto que la mejor opción en este caso es un iSGLT-2, dada la existencia de enfermedad renal crónica y microalbuminuria (G3a-A2) estando ya en tratamiento con iSRAA, tal y como recomiendan las guías KDIGO y ADA (opción 4 correcta). La paciente ya está en tratamiento con IECA (lisinopril), por lo que está contraindicado combinarlo con un ARA-II (opción 2 incorrecta). No es necesario hacer una biopsia renal para confirmar la nefropatía diabética en este caso, con la microalbuminuria y la retinopatía es suficiente para un diagnóstico de presunción (opción 3 incorrecta). La opción 1 es incorrecta, hay opciones para optimizar el control de la enfermedad.
Pregunta 132.
El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), se caracteriza por:
- Hiponatremia con osmolalidad sérica baja y osmolalidad urinaria elevada.
- Hiponatremia hipovolémica con concentración urinaria de sodio y osmolalidad en orina elevadas.
- Su tratamiento se basa en la restricción hídrica y la administración de fármacos agonistas del receptor de vasopresina.
- En la mayoría de los casos se asocia con la administración de fármacos, especialmente antibióticos e inmunosupresores.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Poco que comentar. El SIADH se caracteriza por hiponatremia euvolémica (opción 2 incorrecta) con hipoosmolalidad plasmática y osmolalidad urinaria inadecuadamente elevada. El tratamiento incluye el uso de ANTAGONISTAS del receptor de vasopresina como tolvaptán (opción 3 incorrecta). En muchos casos se asocia a fármacos, pero diuréticos como las tiazidas, o de perfil neuropsiquiátrico como antidepresivos, antiepilépticos (opción 4 incorrecta).
Pregunta 133.
Hombre de 37 años que se deriva a consulta de Nefrología para estudio de hematuria microscópica persistente. La exploración es normal salvo por presión arterial 160/100 mmHg. Hemograma sin alteraciones, urea 25 mg/dL, creatinina 0,8 mg/dL, Na 139 mEq/L, K 4,5 mEq/L, perfil hepático y lipídico normales, no hipoalbuminemia ni hipoproteinemia; estudio de autoinmunidad normal, complemento, inmunoglubulinas y proteinograma normales; serología vírica negativa; proteinuria de 0,75 g/24h; sedimento urinario con 30 eritrocitos por campo, 90% dismórficos, no leucocituria. Se realiza biopsia renal que muestra depósitos mesangiales de IgA, IgG y C3 con hipercelularidad mesangial (M1) y glomeruloesclerosis segmentaria (S1) pero sin proliferación endocapilar (E0) ni fibrosis túbulo-intersticial (T0) ni presencia de semilunas. ¿En este momento, cuál de entre los siguientes es el tratamiento más recomendado?:
- Monoterapia con corticoides a 0,5 mg/kg/día con pauta descendente en 3 meses.
- Control de la presión arterial y la proteinuria (añadir un antagonista de los receptores de
- angiotensina II).
- Rituximab como primera opción y, si no hay respuesta, administrar ciclofosfamida.
- Corticoides a altas dosis junto con ciclofosfamida como tratamiento de inducción.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de un paciente con nefropatía IgA, con características de bajo riesgo. En este caso la primera opción de tratamiento es el control estricto de la TA y la reducción de la proteinuria mediante IECA o ARA-II (opción 2 correcta). El resto de tratamientos se reserva para casos graves.
Pregunta 134.
Hombre de 65 años que presenta un episodio de infección respiratoria y es tratado con amoxicilina/clavulánico. Una semana después comienza con fiebre y aparición de rash cutáneo por lo que acude a Urgencias. En la analítica se objetiva deterioro de función renal con creatinina sérica 3,2 mg/dL (previa 1,2 mg/dL), eosinofilia y presencia de proteinuria y microhematuria en el sistemático de orina. Indique cuál de estas actitudes es la más correcta:
- Es necesario realizar una biopsia cutánea para establecer el diagnóstico.
- Hay que aumentar la dosis de antibiótico pues probablemente se trate de una nefropatía tubulointersticial aguda de etiología infecciosa.
- Se debe suspender el antibiótico y plantear tratamiento con esteroides si la función renal no mejora en 2-3 días.
- Hay que iniciar tratamiento con bolus de esteroides a dosis altas y realizar una biopsia renal.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La clásica pregunta sobre nefritis intersticial aguda que no puede faltar en un examen MIR. La causa más probable es el antibiótico, por lo que se debe suspender (opción 2 incorrecta), las guías KDIGO recomiendan monitorizar la función renal e iniciar tratamiento con corticoides si no mejora en los siguientes días (opción 3 correcta). En la mayoría de los casos no es necesario hacer biopsia renal si hay una alta sospecha y la evolución es favorable (opciones 1 y 4 incorrectas).
Pregunta 195.
Mujer de 60 años que acude al hospital por hematuria, mal estado general y fiebre. Se orienta clínicamente de insuficiencia renal progresiva y se decide realizarle una biopsia renal donde se observa una glomerulonefitis necrotizante con reacción extracapilar (semilunas) que afecta a más del 50% de los glomérulos. La inmunofluorescencia directa es negativa. Hay un dato del laboratorio de inmunología que nos ayudará a confirmar el diagnóstico, pero ¿cuál es el diagnóstico más probable?:
- Glomerulonefritis pauciinmune.
- Nefritis tubulointersticial.
- Síndrome de Goodpasture.
- Nefropatía IgA.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Los hallazgos clínicos y analíticos son muy sugestivos de GN pauciinmune, en el contexto de una vasculitis. El dato clave que falta para confirmar el diagnóstico es la determinación de los ANCA. Las otras opciones tienen otros hallazgos en la histopatología.
Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado. LAS RESPUESTAS TAMBIÉN SE PUBLICARÁN EN LOS DIFERENTES BLOGS/redes DE LOS PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN LA INICIATIVA.
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