Respuestas comentadas a las preguntas de Nefrología del examen MIR 2024

Respuestas cortesía de Guillermo Ropero Luis, FEA Medicina Interna en el Hospital de la Serranía de Ronda (Málaga).

Actualizadas con las respuestas oficiales provisionales del ministerio.
Estas respuestas reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2024. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Ahora te toca a ti participar para que esta iniciativa siga perdurando. Ya sea ayudando a responder una parcela de preguntas, o simplemente difundiendo la iniciativa entre tus compañeros y conocidos. Colabora pulsando aquí.

17. Pregunta asociada a la imagen 17.

Hombre de 63 años, fumador de 15 cigarrillos al día como único antecedente de interés, que consulta por cefalea. Se detecta presión arterial de 180/110 mmHg, iniciándose tratamiento con enalapril 10 mg. Se realiza analítica donde no hay ningún parámetro fuera de rango. A la semana se objetiva un buen control de la presión arterial y una creatinina de 3 mg/dL correspondiente a un FGe (filtrado glomerular estimado) de 22 ml/min. En la exploración física se detecta un soplo abdominal. Se realiza una angioTC abdominal (figura). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es más probable?:

1. Tiene una estenosis unilateral de la arteria renal y la administración de enalapril ha provocado una caída del FGe por la pérdida de vasoconstricción de la arteriola eferente.
2. Tiene una nefritis intersticial por enalapril.
3. Tiene una estenosis bilateral de las arterias renales y la administración de enalapril ha provocado una caída del FGe por la pérdida de vasoconstricción de la arteriola eferente.
4. Tiene una insuficiencia renal aguda debida a la crisis hipertensiva.

Opción correcta: 3.

Comentario: En la imagen del angio-TC se ven sendas estenosis en el origen de ambas arterias renales. Se intuye también un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal que probablemente sea la justificación del soplo. En este contexto, la causa más probable del fracaso renal agudo es la indicada en la opción 3.

pregunta 28.

Una persona sana sufre una deshidratación tras realizar ejercicio físico intenso a altas temperaturas sin ingerir líquidos. Respecto a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona en esas condiciones, señale la respuesta INCORRECTA:

1. Los cambios de presión arterial se acompañan de cambios proporcionales en la filtración glomerular.
2. Se produce vasoconstricción de las arteriolas eferentes.
3. Aumenta la actividad de los núcleos hipotalámicos supraóptico y paraventricular.
4. Aumenta la secreción renal de potasio.

Opción correcta: 1.

Comentario: Los cambios de presión arterial apenas afectan al filtrado glomerular siempre que los mecanismos de autorregulación estén conservados (opción 1 falsa). La activación de SRAA produce vasoconstricción de las arteriolas eferentes con el fin de mantener el filtrado en situación de hipovolemia, y aumenta la reabsorción tubular de sodio que en parte se intercambia por potasio, por lo que aumenta su excreción. También aumenta la actividad de los núcleos hipotalámicos supraóptico y paraventricular que producen la hormona antidiurética.

pregunta 141.

¿Cuál de las siguientes es causa de acidosis metabólica con brecha aniónica (anion gap) normal?:

1. Acidosis láctica por metformina.
2. Diarrea aguda.
3. Cetoacidosis diabética.
4. Intoxicación por metanol.

Opción correcta: 2.

Comentario: La diarrea aguda produce acidosis metabólica hiperclorémica con AG normal por las pérdidas digestivas de bicarbonato. El resto de opciones causan acidosis con AG aumentado por acumulación de sustancias ácidas.

pregunta 142.

Acude a consulta un paciente con diabetes mellitus tipo 2 de siete años de evolución, con un filtrado glomerular estimado de 35 ml/min. ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO apoya el diagnóstico de enfermedad renal diabética?:

1. Aumento lento de las cifras de creatinina sérica.
2. Presencia de retinopatía diabética.
3. Hematuria persistente (micro o macroscópica).
4. Cociente albúmina/creatinina en orina > 30 mg/g.

Opción correcta: 3.

Comentario: La hematuria no es una característica propia de la nefropatía diabética, y orienta a otro diagnóstico, pudiendo indicar la existencia de un problema urológico o una glomerulonefritis. El resto de opciones sí se asocian con esa entidad.

pregunta 143.

Hombre de 28 años con diagnóstico reciente de linfoma de Hodgkin, que consulta por debilidad y edematización progresivas. La exploración es normal salvo por la presencia de edema con fóvea hasta las rodillas. Análisis: urea 58 mg/dl, creatinina 0,78 mg/dl, sodio 138 mEq/l, potasio 4,3 mEq/l, albúmina 2 g/dl. Sistemático de orina: proteinuria 4+ (> 600 mg/dl) sin hematuria ni leucocituria. ¿Cuál de las siguientes enfermedades es más probable que tenga?:

1. Glomerulonefritis de cambios mínimos.
2. Glomerulonefritis membranosa.
3. Glomerulonefritis membranoproliferativa.
4. Glomeroesclerosis focal y segmentaria.

Comentario: Un comentario sobre la pregunta 143 (nefro): Han dado por buena opción 1. Yo creo que es impugnable porque aunque podría encajar con la clínica descrita en el enunciado, la entidad más probable es la GN membranosa (2), ya que la GN de cambios mínimos es una causa poco frecuente de síndrome nefrótico en el adulto. El antecedente de linfoma de Hodgkin activo en un paciente con edema y proteinuria en rango nefrótico nos debe orientar como primera opción a una GN membranosa paraneoplásica.

pregunta 144.

Mujer de 52 años que consulta por un rash eritematoso pruriginoso. Como antecedentes destacables consta un cólico nefrítico una semana antes, para el que recibió tratamiento con dexketoprofeno y omeprazol. En la analítica destaca un filtrado glomerular estimado de 45 ml/min (previamente normal), sin proteinuria ni otras alteraciones. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable y qué actitud terapéutica debe adoptarse?:

1. Toxicidad renal directa del dexketoprofeno y/o omeprazol. Con la suspensión de los fármacos sería suficiente.
2. Obstrucción de tracto urinario superior por litiasis. Realizar una ecografía para confirmarlo y, de ser así, eliminar la obstrucción.
3. Necrosis tubular aguda. Dar un margen de tiempo para la recuperación espontánea de las células tubulares.
4. Nefritis intersticial. Hacer una biopsia renal para confirmarlo y, en caso afirmativo, administrar corticoides.

Opción correcta: 4.

Comentario: El fracaso renal agudo en contexto de consumo de AINEs y el rash cutáneo pruriginoso orienta a NIA. Si bien es cierto que habitualmente el sedimento urinario suele mostrar leucocitos y eritrocitos, un sedimento normal no descarta el diagnóstico. No obstante una NTA causada por AINEs también podría explicarlo, y el rash podría no tener relación con el fracaso renal (solo aparece en el 15% de las NIA). Si el diagnóstico no está claro es necesario realizar biopsia renal, y el tratamiento recomendado serían los corticoides, aunque no hay evidencia sólida de su eficacia en la NIA inducida por AINEs. Tengo mis dudas entre las opciones 3 y 4, en la vida real probablemente me inclinaría por la 3, pero en el MIR el rash suele ser “patognomónico” de NIA así que escogería la 4. Posiblemente impugnable.

pregunta 145.

Hombre de 52 años que acude a urgencias por debilidad y dificultad para la articulación de la palabra. Constantes: TA 115/60 mmHg, FC 80 lpm, temperatura 37,8ºC. Exploración neurológica: bradilalia, bradipsiquia y pérdida de fuerza en mano izquierda. Auscultación y abdomen sin hallazgos. Petequias en cara interna de muslos y dorso de los pies. AngioTC cerebral sin signos de sangrado intracraneal ni patología isquémica aguda. Analítica: Hb 7,2 g/dl, 12.340 leucocitos (92 % PMN), plaquetas 14.600, urea 183 mg/dl, creatinina 2,3 mg/dl, bilirrubina total 2 mg/dl, transaminasas normales, LDH 2.125 UI, ferritina 1.582 ng/mL, haptoglobina <30 mg/dl. Frotis de sangre periférica con anisocitosis y abundantes microesferocitos y esquistocitos (3-4 por campo) sin agregados plaquetarios. ¿Cuál de los siguentes tratamientos es MENOS apropiado?:

1. Iniciar plasmaféresis con plasma fresco congelado de forma precoz.
2. Realizar transfusión de hematíes.
3. Realizar transfusión de plaquetas.
4. Iniciar tratamiento con corticoides.

Opción correcta: 3.

Comentario: El cuadro descrito es compatible con una púrpura trombocitopénica trombótica. Dentro de los tratamientos de primera línea se incluyen la plasmaféresis y los corticoides. Las transfusiones de plaquetas solo están indicadas en caso de sangrado clínicamente relevante o si es necesario realizar un procedimiento invasivo con alto riesgo de sangrado. Con Hb mayor de 7 g/dl también es dudosa la indicación de transfundir hematíes, pero por la clínica neurológica podría ser razonable. Por la ausencia de signos de sangrado en la situación descrita me inclinaría por la opción 3 como la menos apropiada, pero si dan como buena la opción 2 para mí sería impugnable.

pregunta 166.

Si usted está de guardia y le avisan por un paciente con malestar general, cefalea y náuseas, en quien encuentra una hiponatremia con función renal normal ¿qué esperaría encontrar si la causa de la misma fuera un SIADH?:

1. Osmolalidad plasmática >270 mosm/Kg.
2. Hipovolemia.
3. Osmolalidad urinaria >100 moms/Kg.
4. Excreción urinaria de sodio reducida con ingesta adecuada de sal y agua.

Opción correcta: 3.

Comentario: Aunque esta pregunta está en el bloque de Endocrino, como editor de Hiponatremia.NET me veo en la obligación de contestarla. Pregunta sencilla sobre los criterios diagnósticos del SIADH de Bartter y Schwartz, la única correcta es la opción 3.

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Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado

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