Respuestas cortesía de Guillermo Ropero Luis (@GuiRopero), FEA Medicina Interna en el Hospital de la Serranía de Ronda (Málaga). https://hiponatremia.net
Estas respuestas reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2023. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)
26. En un paciente con síndrome nefrótico es posible encontrar una de las siguientes alteraciones plasmáticas en el perfil lipoproteico:
- Disminución de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
- Aumento de la apolipoproteína B-100.
- Aumento de la apolipoproteína A-I.
- Aumento de la actividad lipoproteínlipasa (LPL).
Respuesta correcta: 2
Comentario: El síndrome nefrótico suele acompañarse de niveles elevados de VLDL-C (opción 1 incorrecta) y apoB (opción 2 correcta). Los niveles de apo A-I suelen ser normales (opción 3 incorrecta). La actividad de la LPL suele estar disminuida (opción 4 incorrecta).
31. En relación con la regulación del intercambio de líquido y del equilibrio osmótico entre los líquidos intracelular y extracelular en una situación fisiológica, señale la afirmación INCORRECTA:
- La distribución del líquido entre los compartimentos intracelular y extracelular está determinada sobre todo por el efecto osmótico de los iones más pequeños.
- Alrededor del 80 % de la osmolaridad total del líquido intersticial y del plasma se debe a los iones sodio y cloro.
- Alrededor del 50 % de la osmolaridad en el líquido intracelular se debe a los iones calcio.
- Cambios relativamente pequeños en la concentración de solutos no difusibles en el líquido extracelular pueden causar grandes cambios en el volumen celular.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La osmolaridad del líquido intracelular depende principalmente del potasio, la proporción relativa de calcio es muy pequeña. El resto son correctas.
32. Señala la respuesta correcta respecto a la reabsorción renal de sodio:
- En el asa ascendente de Henle se reabsorbe sodio, sin reabsorber agua.
- En el túbulo colector se reabsorbe un 20 % del sodio.
- La mayor reabsorción de sodio se produce en el túbulo distal.
- La reabsorción de sodio en el túbulo proximal está mediada por la aldosterona.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La porción ascendente del asa de Henle es impermeable al agua, reabsorbe sodio acompañado de potasio y cloro (opción 1 correcta). La mayor parte del sodio se reabsorbe en el túbulo proximal, más del 80% (opción 3 incorrecta). El túbulo colector contribuye a la reabsorción de una pequeña cantidad del sodio filtrado, inferior al 10% (opción 2 incorrecta). La aldosterona regula la reabsorción de sodio en el túbulo colector (opción 4 incorrecta).
136. Varón de 34 años, que acude a urgencias por disnea de tres semanas de evolución, junto a la presencia de orina roja intermitente en los últimos diez días. En la exploración física presenta: temperatura 36,6 ºC, TA 132/72 mmHg, frecuencia respiratoria 16 rpm y cardiaca 88 lpm, junto a crepitantes finos diseminados en la auscultación pulmonar. Analítica de sangre: BUN 56 mg/dL, creatinina 5,8 mg/dL. Análisis de orina: hematíes 4+, proteínas 2+. Se realiza una biopsia renal que revela una glomerulonefritis difusa con semilunas. ¿Cuál de las siguientes pruebas confirmaría el diagnóstico?:
- Concentración de complemento C3.
- Títulos de anticuerpos antimembrana basal glomerular.
- Títulos de antiestreptolisina O.
- Cultivo de heces para Escherichia coli O157:H7.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Síndrome pulmón-riñón y GN con semilunas, suena a enfermedad de Goodpasture. Pediría anticuerpos anti-MBG.
137. Paciente de 36 años que acude a urgencias por mal estado general. No tiene analíticas previas. Se detecta creatinina 10 mg/dL, Hb 6,5 g/L, ausencia de microalbuminuria, PTH 500 pg/ml, diuresis total conservada. Ecografía: riñones reducidos de tamaño. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable?:
- Poliquistosis renal autosómica dominante.
- Glomerulonefritis rápidamente evolutiva.
- Nefropatía tubulointersticial crónica.
- Nefropatía diabética.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Todas las características enunciadas apuntan a una enfermedad renal crónica (anemia, hiperparatiroidismo secundario, riñones pequeños), descartando una GN rápidamente progresiva (opción 2 incorrecta). La ausencia de quistes renales en la ecografía descarta la PQRAD (opción 1 incorrecta). La ausencia de microalbuminuria descarta razonablemente una nefropatía diabética (opción 4 incorrecta) y sugiere lesión tubulointersticial (opción 3 correcta).
138. Mujer de 32 años, embarazada de 10 semanas, que presenta en control rutinario bacteriuria asintomática. ¿Cuál de las siguientes medidas le parece más apropiada?:
- Vigilancia estrecha y si aparecen síntomas iniciar tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina 7-10 días.
- Tratamiento empírico con fosfomicina a dosis única de 3 g y, si persiste la bacteriuria, urocultivo para valorar la sensibilidad.
- Tomar muestra para urocultivo y comenzar de inmediato tratamiento empírico con betalactámicos durante 4-7 días.
- Ecografía para descartar complicaciones, urocultivo e iniciar tratamiento empírico con nitrofurantoína 5-7 días.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Las mujeres embarazadas son una de las pocas excepciones en las que se recomienda el cribado y el tratamiento de la bacteriuria asintomática (junto con pacientes que se van a someter a un procedimiento urológico con riesgo de sangrado). Según la guía de tratamiento empírico del grupo PROA del Hospital Virgen Macarena, la fosfomicina trometamol 3 g en dosis única es el tratamiento de elección, evitando betalactámicos por ser menos eficaces y tener más efectos secundarios.
Pero el ministerio en sus respuestas provisionales, han dado por buena la respuesta 3, yo había escogido la 2. El tratamiento con betalactámicos no es el más apropiado en este caso (como ya dije en mi anterior comentario) por ser menos eficaces y tener más efectos secundarios, reservándose para casos sin otra alternativa. Según la guía de tratamiento empírico del grupo PROA del Hospital Virgen Macarena (https://www.hospitalmacarena.es/activos/antibioterapia/index.php/temprico/16-infecciones-urinarias) la opción más indicada sería la 2, aunque si miramos la guía PRIOAM del Hospital Virgen del Rocío (https://www.guiaprioam.com/indice/bacteriuria-asintomatica/) recomiendan 3-7 días de tratamiento dirigido (no empírico) tras ver resultados de urocultivo. Creo que se podría impugnar para anularla, porque hay controversia entre las opciones 2 y 3: la opción 2 es más correcta respecto a la antibioterapia empírica, mientras que la opción 3 es más correcta en lo que respecta a la toma de muestra para urocultivo (aun así, para mí en la práctica es más correcta la 2).
139. Varón de 73 años que acude a urgencias por dolor en zona lumbosacra que irradia hacia ambos flancos e hipogastrio de dos semanas de evolución que no cede con ibuprofeno a dosis altas. Tiene antecedentes de hipertensión, aneurisma de aorta infrarrenal y hernia discal L5-S1. Refiere pérdida de 6 kg de peso en el último mes. Exploración: Regular estado general, palidez mucocutánea y puñopercusión renal dudosa bilateral, sin otros hallazgos. Analítica: Hb 8,2 g/dL, VCM 81 fL, leucocitos 6.330 (fórmula normal), glucosa 89 mg/dL, urea 228 mg/dL, creatinina 5,4 mg/dL, Na 134 mEq/L, K 5,1mEq/L, Ca 11,3 mg/dL, proteínas totales 8,2 g/dL, albúmina 3,0 g/dL, PCR 0,54 mg/dL. Orina: proteínas 30 mg/dL con proteinuria estimada 1,5 g/24h. Sedimento de orina: leucocitos 20-30/campo, eritrocitos >50/campo. ¿Qué diagnóstico le parece más probable como causa del fracaso renal?:
- Nefropatía intersticial aguda por analgésicos.
- Mieloma múltiple.
- Pielonefritis aguda.
- Progresión del aneurisma aórtico con afectación bilateral de las arterias renales.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El antecedente de consumo de AINEs (ibuprofeno) a dosis altas junto con la insuficiencia renal, el sedimento con hematuria y leucocituria, y la proteinuria en rango no nefrótico, puede llevar a pensar en una NIA. No obstante hay algunos datos que chirrían: anemia, hipercalcemia, hiperproteinemia, pérdida de peso. Por eso creo que el paciente tiene un riñón de mieloma, aunque en realidad esto no lo podríamos confirmar hasta realizar una inmunoelectroforesis de la orina y ver si hay cadenas ligeras. Podría tener un MM sin cadenas ligeras y haber hecho una NIA por AINEs. Si nos ponemos muy estrictos podría ser impugnable, pero de entrada me quedo con la opción 2.
140. Varón de 45 años que es traído a urgencias por presentar crisis tónico-clónicas en la vía pública. Se encuentra confundido y con respuestas poco coherentes e imprecisas. Revisando su historia, vemos que está diagnosticado de esquizofrenia y cuadro depresivo, pero parece que lleva unas semanas sin tomar el tratamiento. Exploración: estuporoso, sin otros hallazgos. Analítica con hemograma normal, glucosa 98 mg/dL, urea 37 mg/dL, creatinina 0,8 mg/dL, Na 118 mEq/L, K 3,4 mEq/L, Ca 9,7 mg/dL, osmolaridad sérica 252 mOsm/kg, osmolaridad urinaria 78 mOsm/kg, densidad de orina 1002, sedimento normal. ¿Cuál es la causa más probable de sus alteraciones electrolíticas?:
- Insuficiencia suprarrenal.
- Polidipsia primaria.
- Diabetes insípida.
- Síndrome de secreción inadecuada de ADH.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Caso muy clásico. Paciente con antecedentes de enfermedad psiquiátrica, que no toma medicación, y presenta una encefalopatía hiponatrémica grave que sugiere instauración aguda. Por la descripción parece una hiponatremia euvolémica. La orina muy diluida (Osm inferior a 100 mOsm/kg) no deja lugar a dudas, se trata de una polidipsia primaria (o una potomanía). La orina diluida descarta el SIADH (opción 4 incorrecta). La insuficiencia suprarrenal primaria produce hiponatremia hipovolémica e hiperpotasemia, mientras que la secundaria produce hiponatremia euvolémica pero con osmolalidad urinaria elevada, por lo que se descartan (opción 1 incorrecta). La diabetes insípida produce hipernatremia por lo que ni entra en el diagnóstico diferencial (opción 3 incorrecta), pero lo cierto es que mucha gente confunde estos conceptos.
178. Varón de 56 años, que acude para control de su diabetes mellitus tipo 2. En tratamiento con metformina 850 mg dos veces al día desde hace ocho semanas. Refiere encontrarse bien, sin poliuria ni polidipsia, con controles glucémicos entre 140-180 mg/dL. Su última HbA1c fue 7,7 %. Exploración física: tensión arterial 137/86 mmHg y pulso 74 lpm. El fondo de ojo revela retinopatía proliferativa leve. En el sedimento urinario se observa microalbuminuria de 180 mg/g creatinina. ¿Cuál es el siguiente paso más adecuado?:
- Estudio de orina de 24 horas para determinación de proteínas y creatinina.
- Indicar una ecografía renal.
- Iniciar tratamiento con antagonistas del calcio.
- Iniciar tratamiento con IECAs.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Nos presentan a un paciente con HTA, DM-2 con regular control metabólico, microalbuminuria y retinopatía que sugieren la presencia de nefropatía diabética. Estoy de acuerdo en que el siguiente paso más adecuado de los presentados sería iniciar tratamiento con un IECA como antihipertensivo y antiproteinúrico. Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos también tienen efecto antiproteinúrico notable, pero serían la segunda opción. Fuera ya de la pregunta, si yo tuviera a este paciente en la consulta le añadiría además un iSGLT-2.
202. Varón de 75 años que acude al hospital por insuficiencia renal rápidamente progresiva, anuria, mal estado general y fiebre. Los datos de laboratorio muestran ANCAs positivos y Ac anti-MBG negativos. Se realiza biopsia renal. En la tinción de hematoxilina-eosina se observa glomerulonefritis necrotizante con reacción epitelial extracapilar y formación de semilunas en el 80 % de los glomérulos. Las técnicas de inmunofluorescencia directa para IgA, IgG, IgM, C3, C1q, kappa y lambda son negativas. ¿Cuál es el diagnóstico anatomopatológico?:
- Glomerulonefritis postinfecciosa.
- Vasculitis pauciinmunitaria.
- Nefropatía IgA.
- Síndrome de Goodpasture.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Otra de GN con semilunas. En este caso los anti-MBG son negativos por lo que descarta la enfermedad de Goodpasture. La GN necrotizante sin evidencia de depósitos de inmunoglobulinas, junto con la positividad para ANCA, orienta a vasculitis pauciinmune.
Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado
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