Respuestas cortesía de Jesús Arzúa ( @jesusarz )
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2025. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)
Ahora te toca a ti participar para que esta iniciativa siga perdurando. Ya sea ayudando a responder una parcela de preguntas, o simplemente difundiendo la iniciativa entre tus compañeros y conocidos. Colabora pulsando aquí.
Índice de contenidos
Pregunta 72:
Mujer de 35 años que hace dos días sufrió un accidente de coche sin apenas consecuencias físicas acude a su médica de atención primaria, por insomnio con pesadillas, expresa también recuerdos vívidos de detalles del accidente y síntomas de hiperactivación. El diagnóstico más probable es:
- Reacción aguda de estrés.
- Reacción adaptativa depresiva.
- Trastorno de estrés postraumático.
- Trastorno de ansiedad generalizada.
Respuesta correcta: 1. Reacción aguda de estrés.
Comentario:
La paciente presenta síntomas que son típicos de una reacción aguda de estrés (RAS): insomnio, recuerdos intrusivos y síntomas de hiperactivación tras un evento traumático reciente. Este diagnóstico requiere que los síntomas aparezcan en las primeras 4 semanas después del trauma y sean autolimitados, lo cual la diferencia del trastorno de estrés postraumático (TEPT), que se diagnostica cuando los síntomas persisten más de un mes.
Las demás opciones pueden descartarse porque:
- Reacción adaptativa depresiva: Se caracteriza por síntomas depresivos relacionados con un factor estresante, pero no incluye recuerdos intrusivos ni hiperactivación.
- TEPT: No cumple el criterio temporal.
- Trastorno de ansiedad generalizada: La preocupación no se relaciona con un evento traumático específico, sino con múltiples aspectos de la vida.
Relación con el MIR:
Este tema ha aparecido en los exámenes MIR en varias ediciones MIR 2020: Caso de un militar con síntomas tras un combate reciente), MIR 2018: Paciente con síntomas agudos tras un accidente laboral, MIR 2016: Pregunta sobre el manejo psicológico inicial tras un desastre natural. En todos estos casos, la clave estuvo en diferenciar la RAS del TEPT entre otros diagnósticos diferenciales.
Pregunta 186
Hombre de 63 años sometido a bajas temperaturas, evaluado en el centro de salud. Tiene una temperatura corporal de 28 °C, con letargia y bradicardia. ¿Cuál es el diagnóstico y manejo adecuado?
- Administración de líquidos intravenosos fríos para estabilizar la hipotermia.
- Monitorización continua y recalentamiento activo externo.
- Recalentamiento activo interno mediante líquidos tibios intravenosos y medidas avanzadas si es necesario.
- Realización de pruebas complementarias antes de iniciar el recalentamiento.
Respuesta correcta: 3. Recalentamiento activo interno mediante líquidos tibios intravenosos y medidas avanzadas si es necesario.
Comentario:
La hipotermia severa (temperatura <28 °C) puede causar bradicardia, arritmias y alteración de la conciencia. En este caso, el tratamiento indicado es el recalentamiento activo interno, que incluye la administración de líquidos tibios intravenosos, oxígeno tibio humidificado, y técnicas avanzadas como oxigenación extracorpórea en los casos más graves. El recalentamiento externo puede ser complementario, pero no es suficiente en casos severos.
El manejo de la hipotermia severa ha aparecido en preguntas del MIR relacionadas con politraumatismos o exposición al frío extremo: MIR 2015: Manejo de un paciente politraumatizado en hipotermia. MIR 2012: Recalentamiento activo en un paciente expuesto a bajas temperaturas.
Pregunta 187:
En atención primaria, se presenta una joven de 20 años que solicita información sobre anticoncepción. No tiene antecedentes de interés ni factores de riesgo conocidos. ¿Qué aspectos se deben considerar?
- Realizar cribado rutinario de trombofilia antes de iniciar anticonceptivos orales.
- Recomendar un anticonceptivo hormonal combinado y explicar sus posibles efectos adversos.
- Ofrecer asesoramiento estructurado según criterios de elegibilidad de la OMS e informar sobre prevención de ETS.
- Indicar la colocación de un DIU sin necesidad de una evaluación previa.
Respuesta correcta: 3. Ofrecer asesoramiento estructurado según criterios de elegibilidad de la OMS e informar sobre prevención de ETS.
Comentario:
En atención primaria, la elección de anticonceptivos debe ser individualizada según los criterios de elegibilidad médica de la OMS. Esto implica evaluar factores de riesgo como trombofilia, migrañas o antecedentes familiares. Además, es crucial proporcionar información sobre la prevención de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y opciones de anticoncepción de emergencia.
No se recomienda el cribado rutinario de trombofilia ni dislipemias, a menos que haya antecedentes sospechosos. Tampoco se deben tomar decisiones sin una evaluación previa adecuada, como ocurre con el DIU.
El tema de anticoncepción ha sido frecuente en el MIR en años previos: MIR 2019: Contraindicaciones de los anticonceptivos en migrañas con aura, MIR 2017: Caso de anticoncepción de emergencia tras una relación sin protección, MIR 2014: Evaluación de criterios de elegibilidad para anticonceptivos orales combinados. En cada caso, la clave estuvo en individualizar el método según las características de la paciente.
TEMA URGENCIAS
Pregunta 2:
Paciente de 65 años que acude a urgencias por disminución brusca de agudeza visual en el ojo derecho. La retinografía de dicho ojo muestra hallazgos compatibles con una alteración significativa. Uno de los siguientes tratamientos está indicado para una enfermedad que es un factor de riesgo para esta situación. Indique cuál:
- Latanoprost y timolol.
- Flecainida.
- Hidroxicloroquina.
- Complejos vitamínicos y antioxidantes.
Respuesta correcta: 4. Complejos vitamínicos y antioxidantes.
Comentario:
El caso describe a un paciente con una disminución brusca de visión, y la retinografía sugiere una afectación ocular compatible con una degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Los complejos vitamínicos y antioxidantes han demostrado ser beneficiosos en pacientes con DMAE intermedia o avanzada en un ojo (estudios AREDS y AREDS2). Este tratamiento no solo mejora el pronóstico, sino que también reduce el riesgo de progresión.
Las otras opciones son incorrectas porque:
- Latanoprost y timolol están indicados en el manejo del glaucoma, no en DMAE.
- Flecainida y hidroxicloroquina no tienen relevancia en el contexto descrito, aunque esta última puede causar toxicidad ocular si se usa crónicamente.
Preguntas sobre enfermedades oftalmológicas han aparecido en el MIR en diferentes ediciones. En concreto: MIR 2018: Caso de pérdida visual súbita donde se debía diagnosticar oclusión de la arteria central de la retina, MIR 2021: Tratamiento indicado en pacientes con glaucoma.
Pregunta 5:
Una mujer de 18 años acude a urgencias por dolor abdominal intenso, febrícula, test de embarazo positivo y manchado vaginal de 3 días de evolución. En la ecografía se aprecia líquido libre intraabdominal. Durante la laparoscopia se observa una cavidad abdominal con sangre libre tras aspiración. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
- Gestación ectópica.
- Quiste de ovario complicado.
- Apendicitis aguda.
- Enfermedad inflamatoria pélvica.
Respuesta correcta: 1. Gestación ectópica.
Comentario:
El cuadro clínico de dolor abdominal, test de embarazo positivo, sangrado vaginal y líquido libre intraabdominal es altamente sugestivo de una gestación ectópica rota, una urgencia ginecológica que requiere tratamiento inmediato. La laparoscopia confirma la presencia de sangre libre, un hallazgo típico en casos de ruptura tubárica.
Las demás opciones pueden descartarse porque:
- Un quiste de ovario complicado puede causar dolor y líquido libre, pero la presencia de embarazo positivo y sangrado vaginal lo hacen menos probable.
- La apendicitis aguda no explica el líquido libre hemático ni el test de embarazo positivo.
- La enfermedad inflamatoria pélvica es más común en mujeres con dolor crónico, fiebre alta y sin relación con el embarazo.
Pregunta 20:
Hombre de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 que acude a urgencias por hiperglucemia mayor a 500 mg/dL. Refiere dolor en el vacío derecho, vómitos autolimitados y sensación distérmica. En la ecografía se observa una imagen sugestiva de pielonefritis enfisematosa. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
- Pielonefritis enfisematosa obstructiva.
- Necrosis papilar renal.
- Pielonefritis xantogranulomatosa.
- Absceso retroperitoneal perirrenal por apendicitis aguda evolucionada.
Respuesta correcta: 1. Pielonefritis enfisematosa obstructiva.
Comentario:
El cuadro de hiperglucemia severa, antecedentes de diabetes mellitus mal controlada y la presencia de gas en el sistema urinario o tejidos perirrenales en la ecografía es característico de una pielonefritis enfisematosa, una infección grave y potencialmente mortal. Este diagnóstico requiere antibióticos de amplio espectro y, en algunos casos, drenaje quirúrgico.
Las demás opciones son menos probables porque:
La necrosis papilar renal puede asociarse a diabetes, pero no suele causar gas en la ecografía.
La pielonefritis xantogranulomatosa es crónica, no suele presentar hiperglucemia severa ni gas.
El absceso retroperitoneal no explicaría el contexto de hiperglucemia ni la imagen enfisematosa.
Pregunta 72:
Mujer de 35 años que hace dos días sufrió un accidente de coche sin apenas consecuencias físicas acude a su médica de atención primaria, por insomnio con pesadillas, expresa también recuerdos vívidos de detalles del accidente y síntomas de hiperactivación. El diagnóstico más probable es:
- Reacción aguda de estrés.
- Reacción adaptativa depresiva.
- Trastorno de estrés postraumático.
- Trastorno de ansiedad generalizada.
Respuesta correcta: 1. Reacción aguda de estrés.
Comentario:
La paciente presenta un cuadro típico de reacción aguda de estrés (RAS), con síntomas como recuerdos intrusivos del accidente, insomnio y hiperactivación fisiológica que han aparecido inmediatamente después del evento traumático. La diferencia clave con el trastorno de estrés postraumático (TEPT) es el criterio temporal: el TEPT requiere que los síntomas persistan más de un mes, mientras que la RAS se diagnostica en las primeras 4 semanas y suele ser autolimitada.
Los otros diagnósticos no encajan:
Reacción adaptativa depresiva: Se centra en síntomas depresivos más que en hiperactivación o recuerdos intrusivos.
Trastorno de ansiedad generalizada: No está relacionado con un evento traumático único, sino con preocupaciones persistentes sobre múltiples aspectos de la vida.
Pregunta 182:
Hombre de 85 años con enfermedad de Alzheimer en estadio avanzado (GDS-FAST 7c) institucionalizado desde hace un año, que acude a urgencias por un nuevo episodio de disnea tras una broncoaspiración. Tiene antecedentes de múltiples ingresos recientes por infecciones respiratorias tratadas con antibioterapia. Actualmente está inapetente y presenta una negativa a la ingesta. ¿Cuál debe ser la actitud más adecuada?:
- Evitar el ingreso. Colocar sonda nasogástrica para evitar nuevas broncoaspiraciones y administrar antibioterapia empírica.
- Ingreso para colocación de gastrostomía y antibioterapia empírica.
- Evitar ingreso. No colocar sonda para nutrición enteral, adecuar el esfuerzo terapéutico y proporcionar cuidados de confort.
- Ingreso para antibioterapia empírica, pero evitar la colocación de sonda para nutrición enteral.
Respuesta correcta: 3. Evitar ingreso. No colocar sonda para nutrición enteral, adecuar el esfuerzo terapéutico y proporcionar cuidados de confort.
Comentario:
El caso describe a un paciente en estadio avanzado de Alzheimer con múltiples episodios de broncoaspiración. En esta situación, la colocación de sondas para nutrición enteral (nasogástrica o gastrostomía) no reduce el riesgo de nuevas broncoaspiraciones y puede aumentar el sufrimiento del paciente. La evidencia actual apoya la adecuación del esfuerzo terapéutico, priorizando cuidados de confort y evitando tratamientos agresivos o invasivos que no mejoren su calidad de vida.
En esta pregunta se incide en la importancia de priorizar el bienestar del paciente en lugar de tratamientos invasivos no beneficiosos.
Pregunta 186:
Hombre de 63 años sometido a bajas temperaturas es llevado al centro de salud con una temperatura corporal de 28 °C, bradicardia y letargia. ¿Cuál es el manejo adecuado?:
- Administración de líquidos intravenosos fríos para estabilizar la hipotermia.
- Monitorización continua y recalentamiento activo externo.
- Recalentamiento activo interno mediante líquidos tibios intravenosos y medidas avanzadas si es necesario.
- Realización de pruebas complementarias antes de iniciar el recalentamiento.
Respuesta correcta: 3. Recalentamiento activo interno mediante líquidos tibios intravenosos y medidas avanzadas si es necesario.
Comentario:
El paciente presenta hipotermia severa (temperatura <28 °C), que puede provocar bradicardia, arritmias y alteraciones neurológicas. En este caso, el tratamiento debe centrarse en el recalentamiento interno activo, incluyendo líquidos tibios intravenosos, oxígeno tibio humidificado y, en casos graves, técnicas avanzadas como oxigenación extracorpórea (ECMO).
El recalentamiento externo, aunque útil en casos leves, no es suficiente en hipotermias severas. Además, iniciar pruebas complementarias antes del tratamiento es inapropiado en una urgencia que compromete la vida.
Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado. LAS RESPUESTAS TAMBIÉN SE PUBLICARÁN EN LOS DIFERENTES BLOGS/redes DE LOS PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN LA INICIATIVA.
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