Respuestas comentadas a las preguntas de Hematología del examen MIR 2023

Respuestas cortesía de Irene (@IrenePasGal)

Estas respuestas sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2023. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Pregunta vinculada a imagen 10

10.  Varón de 38 años de origen centroafricano que presenta el siguiente frotis. Respecto a la enfermedad que sospecha, señale la respuesta correcta: 

1. La esplenomegalia es un hallazgo frecuente en los cuadros de larga evolución. 

2. Puede producir episodios dolorosos por crisis oclusivas vasculares. 

3. Es debida a un defecto congénito en las proteínas de la membrana eritrocitaria. 

4. En el examen del frotis sanguíneo se observa trombopenia y numerosos esquistocitos.  

La pregunta da datos demográficos que orientan el caso. El frotis solo haría falta mirarlo para confirmar lo que ya tenemos que sospechar. Se observan drepanocitos (hematíes en forma de hoz, de plátano o como lo vea cada uno, pero vemos que «redonditos» no son). Por lo tanto, estamos ante una enfermedad de células falciformes o drepanocitosis. Es una hemoglobinopatía (respuesta 3 incorrecta) y en el frotis se ven esos hematíes que hemos comentado. No hay trombopenia ni esquistocitos (esta respuesta sería cierta si fuera una PTT lo que sospechamos). Clínicamente se pueden producir crisis vasooclusivas. Los dolores óseos son una manifestación de estas, y con frecuencia requieren de manejo hospitalario con opioides.

Respuesta correcta: 2 

  38. Entre los avances en inmunoterapia antitumoral se incluye el uso de linfocitos T modificados para que expresen un receptor CAR (chimeric antigen receptor, receptor quimérico para el antígeno), denominados CAR-T. En relación con las células CAR-T para el tratamiento de linfomas y leucemias que expresan CD19, señale la respuesta INCORRECTA: 

1. El elemento de reconocimiento del receptor CAR está basado en fragmentos variables de anticuerpos anti-CD19 (single-chain variable fragments, scFvs). 

2. El receptor CAR posee un dominio intracelular responsable de la transmisión de señales. 

3. Entre los efectos secundarios graves de este tratamiento se encuentra el síndrome de liberación de citocinas. 

4. El reconocimiento del antígeno por el receptor CAR depende de las moléculas de histocompatibilidad (HLA) clase I en la célula tumoral.

Estaba claro que iban a aflorar preguntas de las CAR-T en los exámenes MIR. Es una pregunta entre medias de la inmunología y la hemato (por el manejo clínico). Se me ocurrirían cosas mucho más interesantes que preguntar sobre las CAR-T. Esta me parece una pregunta difícil e innecesaria. Para dejar en blanco A MENOS que te venga la inspiración y sepas que no depende del HLA. Respuesta correcta: 4  

  121. Varón de 68 años portador de una válvula mecánica mitral, anticoagulado con acenocumarol, que presenta un INR de 9 en un control rutinario en su centro de salud. No tiene síntomas de sangrado en el momento actual. ¿Cuál de las siguientes es la actitud más correcta?: 

1. Suspender el tratamiento con acenocumarol y administrar 10 mg de vitamina K en infusión intravenosa lenta, que se repetirá cada 12 horas si fuera necesario. 

2. Suspender el acenocumarol y remitir al paciente a un centro hospitalario para vigilar la aparición de sangrado. 

3. Suspender temporalmente el acenocumarol y reanudar la anticoagulación cuando se haya alcanzado el intervalo terapéutico, calculando de nuevo la dosis. 

4. Iniciar la administración de concentrado de complejo de protrombina o plasma fresco congelado según el peso.   

Aunque la pregunta en el examen está dentro del bloque de cardiología, creo que quienes respondemos a este dilema en el día a día del manejo del paciente anticoagulado, somos los hematólogos. Lo primero que hay que tener en cuenta es que ser portador de una válvula mitral mecánica es un alto riesgo trombótico. Claro que tiene un INR alto, pero no está sangrando, así que no está indicado revertir la anticoagulación (respuestas 1 y 4 incorrectas). De las dos que quedan, la más correcta para mí es la 3. En urgencias no hay nada que hacer. Lo que hay es que advertir que ante un sangrado, vaya a urgencias. Además, dentro de la frase de «cuando se haya alcanzado el intervalo terapéutico» se intuye que se va a hacer un seguimiento cercano al paciente (que podría ser INR a las 24-48 horas para comprobar que va descendiendo. 

Lo que me gusta de esta pregunta es que es una situación del día a día.

Respuesta correcta: 3

  129. Mujer de 70 años ingresada por traumatismo craneoencefálico grave con hemorragia subaracnoidea secundaria. El segundo día de ingreso presenta episodio de disnea y dolor torácico. Se realiza angioTC de tórax que confirma el diagnóstico de tromboembolismo de pulmón. El tratamiento de elección es: 

1. Heparina de bajo peso molecular. 

2. Rivaroxaban. 

3. Acenocumarol. 

4. Filtro de vena cava inferior.  

Otro caso de anticoagulación, afortunadamente no tan frecuente como el anterior, pero no tan raro. Hemorragia cerebral + TEP (sintomático para mejorar las cosas). El dilema entre la trombosis y la hemorragia. Lo que prima es que el paciente no se muera. Ninguna opción de anticoagulación es buena en estos momentos si no podemos controlar ni la acción del anticoagulante ni el sangrado. Por lo tanto, no nos queda otra que colocar un filtro de vena cava, a la espera de poder iniciar anticoagulación. 

Respuesta correcta: 4

147. Varón de 19 años, asintomático, que presenta en una analítica preoperatoria una trombopenia (plaquetas 43 x 109/L) con niveles de hemoglobina y leucocitos normales. ¿Cuál de las siguientes actuaciones hay que realizar en primer lugar?:
1. Iniciar tratamiento con prednisona vía oral.
2. Realizar una biopsia de médula ósea para ver si la trombopenia es de origen central o periférico.
3. Realizar un examen morfológico del frotis sanguíneo para descartar la presencia de agregados plaquetarios inducidos por el anticoagulante.
4. Transfundir un concentrado de plaquetas para evitar un problema hemorrágico.

Pregunta relacionada con un tema muy preguntado en otros MIRes y sencilla porque leer las respuestas ya ayuda. Trombopenia de novo en un hemograma, sin otras citopenias… lo primerito que hay que hacer es comprobar que es una cifra real. En la vida real primero se mira si el tubo tiene un coágulo. Y si no lo tiene, se hace un frotis para ver si hay agregados. Pocas imágenes hay que tranquilicen más a un hematólogo que ver agregados de plaquetas. (Otra opción sería, si dispusiéramos de un tubo de coagulación, realizar un recuento plaquetar en citrato). Solo en el caso de que no observásemos agregados, sospecharíamos una PTI.  De esta pregunta, me quedaría con que antes de lanzarnos a la piscina con tratamientos sin ton ni son o pruebas cruentas, hay que comprobar los resultados. Y eso sirve para cualquier proceso diagnóstico.

Respuesta correcta: 3

148. Varón de 35 años, diagnosticado de hemofilia A desde la infancia, que recibe un trasplante hepático por hepatopatía crónica por virus de hepatitis C. Seis meses después del procedimiento presenta un estudio de coagulación normal con actividad de factor VIII del 100 %. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?:
1. La hemofilia se ha curado ya que el factor VIII se sintetiza en el hígado.
2. El tratamiento inmunosupresor ha solucionado el problema ya que estamos ante un cuadro autoinmune.
3. La larga vida media de los factores antihemofílicos usados en el trasplante hace que su efecto perdure varios meses.
4. Solo puede tratarse de un error o artefacto de laboratorio, ya que la hemofilia A es una enfermedad genética incurable hoy en día.

Pregunta más que curiosa sobre hemofilia, que es una enfermedad hereditaria que cursa con un déficit congénito de factores de la coagulación (F VIII en el caso de la hemofilia V, y factor IX en el caso de la B) (respuesta 2 incorrecta). La 4 se elimina por técnica MIR («solo puede tratarse de un error», no sé Rick…). Aunque no sepamos nada de los factores antihemofílicos, la 3 tiene que sonar falsa… ¿qué tipo de personas serían los hematólogos que llevan hemofilias si no les pautasen siempre esos factores máficos y tan duraderos?. La respuesta correcta es la 1. Efectivamente es de síntesis hepática y el paciente se ha curado (claro, que no podemos ponernos a trasplantar hígados a los pacientes hemofílicos como si fuera un proceso sencillo e inocuo). 

Conclusión: aunque podría parecer una pregunta difícil de primeras, se saca por descarte. Respuesta correcta: 1

149. Varón de 65 años que consulta por astenia progresiva y sensación de hormigueo en manos y pies. En la exploración física presenta tez amarillenta y disminución de la sensibilidad vibratoria y posicional en zonas distales. En el hemograma se observa VCM 120 fl con anisocitosis. Lo más probable es que padezca:
1. Mielopatía cervicoartrósica.
2. Mielitis necrosante subaguda.
3. Mielosis funicular.
4. Mielopatía crónica de la esclerosis múltiple.

A ver, el enunciado de la pregunta es fácil, solo que intentan liaros con todas las respuestas que empiezan por «M» a ver si cuela. Un hombre con alteraciones neurológicas y un volumen alto. (La anisocitosis es que las células tienen diferente tamaño, pero es un dato que no os tiene que confundir y que no es para nada específico de esto). Con esto, tenemos que pensar que es un déficit de B12. Se trataría de una degeneración combinada subaguda o mielosis funicular. Al estar la pregunta en el bloque de hemato, no debería confundir con ninguna otra. 

Respuesta correcta: 3

  150. Varón de 41 años ingresado en la UCI por neumonía grave que precisa intubación y administración de catecolaminas. A la exploración se observa sangrado alrededor de los lugares de venopunción. Sus resultados de laboratorio son: 15.500 leucocitos; Hb 10,4 g/dL; Hcto 32 %; 52.000 plaquetas; LDH 820 U (normal 110-210); recuento de reticulocitos 4 %. ¿Cuál de los siguientes resultados NO es de esperar en este paciente?: 

1. Fibrinógeno bajo. 

2. Concentración elevada de antitrombina y proteína C. 

3. Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina activada alargados. 

4. Presencia de productos de degradación de la fibrina (dímero D).   

Estamos ante un paciente séptico que parece que ha hecho una CID (coagulación intravascular diseminada) y por eso está sangrando. 

Todas las respuestas son correctas menos la 2. Pregunta sencilla, pero de algo que todos los médicos tenemos que saber reconocer. 

Respuesta correcta: 2

 200. Varón de 59 años, sin antecedentes personales, que consulta por astenia y disnea de esfuerzo de varios meses de evolución. En su historia clínica previa se observa que no acude a consulta desde hace más de diez años. En la exploración física se detecta palidez conjuntival, siendo el resto normal. El electrocardiograma es normal y en el hemograma destaca: Hb 10,6 g/dL, Hcto 31 %, VCM 75 fl, ancho de distribución eritrocitaria 22 %. ¿Cuál de los siguientes sería el paso inicial apropiado?: 

1. Tacto rectal y programar colonoscopia. 

2. Espirometría y programar broncoscopia. 

3. Medir haptoglobina y realizar test de Coombs. 

4. Medir vitamina B12 y programar biopsia de médula ósea. 

Esta pregunta es el día a día de las anemias. Hay palabras y datos básicos que nos tienen que ayudar a sacarla si nos pilla cuando estamos terminando el examen: astenia, palidez conjuntival, anemia microcítica… Dentro de las causas principales de anemia microcítica están las talasemias y las ferropénicas. No parece que este justo vaya a ser el caso de una talasemia (está sintomático, así que parece que la instauración de la anemia es más bien aguda). Si fuera una mujer en edad fértil, pensaríamos en un sangrado de origen ginecológico. Fuera de edad fértil (menopausia) o varones, tenemos que pensar en sangrado de origen digestivo. El resto van por otro lado. La 3 es para que pensemos en una hemolítica (nos hablarían de ictericia), el déficit de B12 ya sabemos que va con macrocitosis y la 2 asume que la astenia es de origen respiratorio por motivos que desconozco. 

Pregunta fácil si se razona mientras se lee y bonita.

Respuesta correcta: 1

Mis impresiones generales del examen por la parte de hematología: 9 preguntas. Más o menos en la media. Quitando la (desafortunada) pregunta de las CAR-T, el resto de eritropatología o de coagulación. Sorprende que no haya ninguna de neoplasias hematológicas o trasplante. Pero, por otra parte, creo que el MIR debería ir enfocado a futuros especialistas en «lo que sea»  y creo que este tipo de preguntas son más transversales y  no solo los hematólogos  deberían controlarlas (salvo la del CAR-T…) 

Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado

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