Respuestas cortesía de Guillermo Ropero Luis, FEA Medicina Interna en el Hospital de la Serranía de Ronda (Málaga).
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2025. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)
Ahora te toca a ti participar para que esta iniciativa siga perdurando. Ya sea ayudando a responder una parcela de preguntas, o simplemente difundiendo la iniciativa entre tus compañeros y conocidos. Colabora pulsando aquí.
Índice de contenidos
Pregunta 179.
Respecto al tratamiento del dolor en cuidados paliativos, indique, de las siguientes afirmaciones, cuál es correcta:
- En la actualidad existen comercializados diferentes fármacos opioides para el tratamiento del dolor moderado o grave en personas que reciben cuidados paliativos, superando en perfil de efectos adversos y en efectividad a la morfina y relegándola a un papel testimonial.
- La adicción es un problema creciente en pacientes que precisan morfina en su fase final de vida y es más frecuente cuando se emplean fármacos con efecto de larga duración (metadona o morfina de liberación prolongada).
- El fentanilo oral transmucoso tiene un perfil de acción que lo hace útil en el dolor crónico no irruptivo y de carácter crónico.
- La metadona es un fármaco analgésico con escasa excreción renal por lo que es útil en personas con aclaramiento renal disminuido.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La morfina sigue siendo la primera opción en el tratamiento del dolor moderado-grave en pacientes paliativos (opción 1 incorrecta), aunque muchas veces se utilizan otros fármacos mucho más caros sin que esté claramente justificado (p.e. fentanilo transdérmico con vía oral conservada). La adicción es un problema raro en ese contexto, en cualquier caso es más probable con fármacos que tienen efecto de corta duración (p.e. oxicodona, morfina de liberación rápida) (opción 2 incorrecta). El fentanilo transmucoso es útil para el dolor irruptivo por su rapidez de acción (opción 3 incorrecta). La opción 4 es correcta, aunque el uso de la metadona como analgésico en la práctica es anecdótico.
Pregunta 182.
Hombre de 85 años con enfermedad de Alzheimer de 6 años de evolución, actualmente en estadio GDS-FAST 7c. Está institucionalizado en centro sociosanitario desde hace 1 año. En los últimos 6 meses tiene frecuentes episodios de broncoaspiración por los que ha acudido a Urgencias y han sido tratados con antibioterapia de amplio espectro con mejoría clínica. Acude nuevamente a urgencias por disnea en relación con nuevo episodio de broncoaspiración y negativa a la ingesta. ¿Cuál debe ser la actitud a seguir?:
- Evitar ingreso. Indicar sonda nasogástrica (SNG) con el fin de prevenir nuevas broncoaspiraciones y facilitar ingesta. Antibioterapia empírica con amoxicilina-clavulánico por SNG.
- Ingresar para colocación de gastrostomía (PEG) con el fin de evitar nuevas broncoaspiraciones y facilitar ingesta. Antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam iv.
- Evitar ingreso. No está indicada la colocación de sonda para nutrición enteral. Considerar adecuación del esfuerzo terapéutico evitando antibioterapia y dando cuidados de confort.
- Ingresar para antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam, pero evitar la colocación de sonda para nutrición enteral. La curación del proceso infeccioso mejorará casi siempre la ingesta.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de un paciente con demencia en situación terminal, la prioridad debe ser su confort y su calidad de vida. No está indicado el soporte con medidas de nutrición artificial ya que no mejoran su confort ni su calidad de vida, no reducen el riesgo de broncoaspiración, ni está demostrado que mejoren la supervivencia, de hecho las sociedades científicas se posicionan en contra de su uso en pacientes con demencias avanzadas (opciones 1 y 2 incorrectas). Entre las opciones 3 y 4 puede haber discusión según las circunstancias del paciente y las preferencias de sus familiares. Yo diría que ninguna de las 2 es más correcta que la otra de forma general, mi inclinación va más por la opción 3 que “teóricamente” es lo adecuado, aunque en la práctica lo más frecuente es actuar como en la opción 4, con suerte se recupera y a esperar hasta el siguiente episodio de broncoaspiración más pronto que tarde. Quizá sea impugnable.
Pregunta 189.
Hombre de 69 años con adenocarcinoma de páncreas avanzado que presenta como principal sintomatología dolor de características mixtas tratado desde hace 3 meses con opioides con buen control (morfina 60 mg cada 12 horas) + adyuvantes (duloxetina 60 mg/día). Asocia astenia e hiporexia graves tratadas con corticoides desde hace 2 semanas (dexametasona 8 mg/día). Acude a consulta refiriendo somnolencia intensa y alucinaciones táctiles. En la analítica presenta como datos más destacables anemia de trastornos crónicos (Hb 10,6 g/dL) y empeoramiento de la función renal (CKD-EPI 26 mL/min). ¿Cuál es el diagnóstico más probable y la actitud a seguir?:
- Clínica neurológica por metástasis cerebrales. Realizar TC cerebral y aumentar dosis de corticoides.
- Psicosis inducida por corticoides. Retirar corticoides.
- Síndrome confusional agudo hipoactivo. Iniciar tratamiento con neurolépticos.
- Neurotoxicidad por opioides. Reducir la dosis de morfina a la mitad.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Dada la alta dosis de morfina en el contexto de una función renal deteriorada, el diagnóstico más probable es la neurotoxicidad por opiáceos, además tiene síntomas clásicos (opción 4 correcta). No hay focalidad neurológica que haga pensar en la presencia de metástasis cerebrales, que además son raras en el cáncer de páncreas, y ya está en tratamiento con corticoides (opción 1 incorrecta). La psicosis esteroidea suele acompañarse de agitación (opción 2 incorrecta). El síndrome confusional agudo hipoactivo no suele cursar con alucinaciones, y en caso de presentarlas suelen ser visuales (opción 3 incorrecta).
Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado. LAS RESPUESTAS TAMBIÉN SE PUBLICARÁN EN LOS DIFERENTES BLOGS/redes DE LOS PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN LA INICIATIVA.
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