Respuestas comentadas a las preguntas de Cuidados Críticos y Urgencias del examen MIR 2021

Respuestas cortesía de Victoria Martínez (@menelwencilla)
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Pregunta 38

Paciente de 72 años de edad que acude a urgencias por presentar aparatoso e importante angioedema lingual. No presenta urticaria asociada ni refiere antecedentes de alergia a fármacos o alimentos. Entre sus antecedentes personales destacan diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, hipertensión arterial, hipotiroidismo y enfermedad de Parkinson. En tratamiento habitual con metformina, simvastatina, enalapril, tiroxina y levodopa. ¿Cuál de los siguientes fármacos es con mayor probabilidad el fármaco causal del cuadro clínico descrito?:

1. Enalapril.
2. Simvastatina.
3. Metformina o levodopa por igual.
4. Levodopa.

Respuesta correcta: 1

Comentario:
De los fármacos propuestos, las opciones menos probables serían la 3, ya que la metformina muy raramente causa angioedema lingual (en marzo de 2020 sólo había un caso descrito en todo el mundo) y la 4, ya que, entre las reacciones adversas de la levodopa, el angioedema se clasifica entre las muy raras (frecuencia menor al 0,1%). De las dos opciones que quedan, los fármacos que con más frecuencia y más clásicamente se han asociado a angioedema lingual son los IECAs (frecuencia en torno al 0.2%), siendo su relación con la simvastatina también menor al 0.1%.

Pregunta 43

En una intoxicación por insecticidas organofosforados, señale la respuesta correcta:

1. No existe absorción a través de la piel.
2. Es común el fallecimiento al cabo de unos minutos.
3. Se inicia con síntomas nicotínicos.
4. Su acción selectiva es anticolinesterásica.

Respuesta correcta: 4
Comentario:
La acción farmacológica de los organofosforados es la inhibición de la colinesterasa plasmática, por tanto, la respuesta correcta es la 4. Los insecticidas organofosforados se absorben por piel, vías respiratorias y tracto digestivo (respuesta 1 incorrecta). Aunque se trata de un cuadro grave y potencialmente mortal, los síntomas comienzan entre 30 minutos y 2 horas tras el contacto, dependiendo de la vía de entrada, la dosis, el tipo de organofosforado y la susceptibilidad individual. Es lo que se conoce como síndrome colinérgico, aunque también pueden aparecer manifestaciones entre las primeras 24-96 horas y 6 semanas (síndrome intermedio) e incluso una neuropatía tardía a las 2-4 semanas (respuesta 2 incorrecta). La intoxicación se inicia con síntomas muscarínicos, siendo los síntomas nicotínicos más tardíos, llegando a prolongarse más de 7 días (respuesta 3 incorrecta).

Pregunta 44

¿En cuál de las siguientes intoxicaciones por plantas nos debemos plantear una etiología accidental por uso intencionado con fines recreativos?:

1. Taxus baccata (tejo).
2. Thevetia peruviana (adelfa amarilla).
3. Atropa belladona (escopolamina).
4. Aconitum napellus (acónito).

Respuesta correcta: 3
Comentario:
La opción 1, Taxus baccata (tejo), es la precursora química del paclitaxel o taxol.
La opción 2, Thevetia peruviana (adelfa amarilla), se usa habitualmente como planta ornamental y es, de hecho, potencialmente mortal incluso a dosis bajas. Se utiliza en la medicina tradicional china. Se cree que tiene propiedades curativas para quemar grasa, reducir triglicéridos y colesterol, pero causa intoxicación, diarrea y pérdida de electrolitos, produciendo deshidratación y fallos vasculares, haciendo creer que la persona está bajando de peso. Internacionalmente se comercializa con el nombre de Nuez de la India o Semilla de Brasil. El mecanismo de acción de los cardenólidos es la inhibición de la bomba Na/K ATPasa, fácilmente comparable con el mecanismo que encontramos en los digitálicos. Los síntomas que puede presentar son vómitos, náuseas, dolor abdominal, mareo, vértigo, diarrea, cambios electrocardiográficos, bradicardia, bloqueo AV así como depresión del segmento ST. Se pueden producir algunas complicaciones menos frecuentes en las que se encuentran alteraciones electrolíticas, latidos ectópicos, palpitaciones e infrecuentes convulsiones y coma. Una de las alteraciones más severas es la hipopotasemia la cual puede desembocar en alteraciones cardiovasculares. La opción 3, Atropa belladona (escopolamina), es una planta que contiene alcaloides tropánicos. La raíz de la planta es generalmente la parte más tóxica, aunque esto puede variar de una muestra a otra. Tanto la Atropa belladona (frutos, raíces y hojas), el estramonio (semillas, hojas, raíces) y la Brugmansia, se consideran plantas tóxicas. Los principios activos de la belladona, la atropina, escopolamina y la hiosciamina, tienen propiedades anticolinérgicas. La belladona atrae a los niños por sus frutos, mientras que la intoxicación en adultos es poco frecuente, sólo se han descrito casos de intoxicación accidental e intentos de autolesión. Está muy en boga actualmente por ser la precursora de la burundanga. Por este motivo, creo que es la opción más plausible. La opción 4, Aconitum napellus (acónito), es una planta muy venenosa, cuya dosis mortal es menor a 1mg, por lo que es poco probable que se trate de la opción correcta.

Pregunta 97

Tras un accidente de tráfico usted atiende a un herido. El paciente abre los ojos a la llamada, pero únicamente emite palabras que son inapropiadas. En la exploración motora localiza el dolor en extremidades derechas, pero extiende al estimular las extremidades izquierdas. ¿Cómo describiría su situación según la escala de coma de Glasgow?:

1. E3V2M4.
2. E3V3M5.
3. E2V3M4.
4. E2V4M5.

Respuesta correcta: 2 Comentario: Lo primero que debemos saber al aplicar la escala de coma de Glasgow en un paciente es que siempre debemos quedarnos con el mejor valor en cada esfera (respuesta ocular, respuesta motora y respuesta verbal). En este caso, tenemos un paciente que tiene apertura ocular a la llamada (respuesta ocular 3 sobre 4), emite palabras inapropiadas (respuesta verbal 3 sobre 5) y localiza al dolor con extremidades derechas (respuesta motora 5 sobre 6). La puntuación en la escala de coma de Glasgow sería de 11 (sobre 15). Se toma el mejor valor de la exploración porque en muchos casos (valoración de paciente politraumatizado, ictus isquémico o sangrado cerebral agudo espontáneo), la exploración motora puede estar artefactada por otros elementos. Por ejemplo: en un paciente politraumatizado (como el que nos atañe), la respuesta que presenta con extremidades izquierdas puede ser debida a traumatismo localizado en dicha zona, y no propiamente a una lesión cerebral traumática subyacente. Igualmente, en ocasiones se puede infraestimar la respuesta verbal en el paciente politraumatizado por obstrucción de la vía aérea (por ejemplo, por retroceso de la lengua hacia la orofaringe). Al valorar siempre la mejor respuesta, tendremos una visión más real del estado del paciente.

Pregunta 101

Varón de 15 años de edad, ingresado tras haber sido atropellado en la vía pública, resultando despedido. Ingresa consciente y orientado, con intenso dolor en hemitórax izquierdo y disnea. En la exploración física se halla tensión arterial 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca 130 lpm, saturación basal de oxígeno 90 %, frecuencia respiratoria 35 rpm. Hay hipofonesis completa en el hemitórax izquierdo y matidez a la percusión. En la radiografía de tórax se ven múltiples fracturas costales izquierdas y derrame pleural ipsilateral masivo. Se indica la colocación de un drenaje pleural, con salida de 1700 cc de líquido hemático. ¿Cuál es la decisión que se debe tomar?:

1. Instaurar ventilación mecánica no invasiva y solicitar transfusión sanguínea.
2. Analgesia, oxigenoterapia, solicitar transfusión sanguínea e indicar una intervención quirúrgica urgente.
3. Intubación orotraqueal, solicitar transfusión sanguínea y observación para, en caso de empeoramiento, indicar la intervención quirúrgica.
4. Intubación orotraqueal y realización de una TC urgente para valoración exacta de las lesiones.

Respuesta correcta: 2

Comentario: Hay dos respuestas que podemos descartar inmediatamente si nos atenemos al manejo inicial del traumatismo torácico grave: la 1 (la ventilación no invasiva no está indicada porque no asegura la vía aérea) y la 3 (la observación en estos casos, esperando el empeoramiento, sólo conlleva un aumento de la morbimortalidad). Entre la opción 2 y la 4 podría haber controversia entre la literatura y la práctica clínica habitual, en la que normalmente tenemos que enfrentar en un delicado equilibrio la estabilidad clínica del paciente (y lo que podemos llegar a “maquillar” dicha estabilidad con nuestras terapias de soporte vital) y las actuaciones que deriven en una mejor atención al paciente para el tratamiento definitivo de las lesiones. Nos encontramos ante un paciente politraumatizado grave. Con los datos que nos aporta la pregunta, un paciente que impresiona de encontrarse en shock (taquicardia, hipoxemia, taquipnea… aunque no nos dan datos, por ejemplo, de lactacidemia), y en el que tenemos hasta donde sabemos un traumatismo torácico izquierdo, que no sólo implica lesión ósea, sino que puede enmascarar otras lesiones de elevada gravedad y que no se diagnostican con una radiografía de tórax: contusión miocárdica, derrame pericárdico, lesión esplénica, lesión diafragmática… Al paciente le colocamos un drenaje pleural izquierdo y obtenemos un débito de 1700cc de líquido hemático. Si seguimos las guías de atención al politraumatizado grave de la ATLS (ATLS-Advanced Trauma Life Support 10th edition), nos dicen que un sangrado inmediato de más de 1500cc de sangre, es indicación de toracotomía urgente, y que incluso en pacientes con un sangrado menor a 1500cc, si el débito persiste a razón de 200mL/h durante 2 a 4h, igualmente existiría esta indicación. Por tanto, el que ha hecho la pregunta del MIR quiere que respondamos la opción 2. Ahora bien, en la vida real, la pauta de actuación va a depender de la estabilidad del paciente cuando hayamos aplicado los tratamientos que se indican en la opción 2: adecuada analgesia, oxigenoterapia e inicio de trasfusión sanguínea. Si optimizando al paciente conseguimos estabilizarlo y valoramos que es seguro trasladarlo, la realización de un bodyTC va a definir con muchísimo más detalle las lesiones que tiene, y va a ayudar a que la cirugía a la que probablemente se acabe sometiendo, sea una cirugía definitiva y no únicamente cirugía de control de daños. En este caso, surgiría la duda con la opción 4, aunque, como digo, todo dependerá de la estabilidad clínica del paciente y el tiempo que tengamos antes de conseguir el control definitivo del foco hemorrágico (que es, al fin y al cabo, lo que perseguimos en esta situación).

Pregunta 102

En un paciente en situación de shock séptico con un foco infeccioso abordable, ¿cuál de los siguientes enunciados es cierto?:

1. El control del foco solo se intentará una vez el paciente haya alcanzado la estabilidad hemodinámica y no dependa de vasopresores.
2. El control del foco se realizará tras al menos la administración de dos dosis de antibiótico. 3. El control del foco se realizará tan pronto como sea posible.
4. Si la situación de shock séptico lleva más de 12 horas de evolución el control del foco ya no será beneficioso para el paciente.

Respuesta correcta: 3

Comentario: Esta pregunta es clásica y no genera duda. Siguiendo el aforismo latino Ubi pus, ibi evacua, ante un paciente en shock séptico con un foco abordable, la primera acción a realizar es el control del foco. Esto es así por tres motivos principales: el primero, por la baja penetrabilidad y dificultad de difusión del antimicrobiano en el foco; el segundo, por el alivio de la carga bacteriana al esterilizar el foco infeccioso; y el tercero, por la menor actividad del antimicrobiano en presencia de pus.

Pregunta 103

Un paciente de 56 años es encontrado en coma en su domicilio. Tiene antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus. No tiene hábitos tóxicos ni ninguna otra enfermedad crónica. Está en tratamiento con irbesartan y empaglifozina. No presenta signos de desnutrición. Presenta una presión arterial de 110/60 mmHg, una frecuencia cardiaca de 110 lpm, una SatO2 del 90 %, una glucosa capilar de 120 mg/dl y una frecuencia respiratoria de 7 rpm. ¿Qué actitud terapéutica inicial le parece la más correcta?: 1. Administrar naloxona, flumazenilo y tiamina.
2. Administrar naloxona, flumazenilo y glucosa hipertónica.
3. Administrar naloxona y flumazenilo.
4. Administrar tiamina y glucosa hipertónica.

Respuesta correcta: 3 Comentario: Nos encontramos un paciente con hipoventilación. La glucemia es correcta (descartamos coma hiperosmolar e hipoglucemia, opción 2 y 4), por lo que, aunque no tenga antecedentes de consumo de tóxicos, tenemos que ir a lo más frecuente y que podemos antagonizar con antídotos: benzodiacepinas (flumazenilo) y opiáceos (naloxona). Si la sospecha fuera de intoxación por etilenglicol, administraríamos tiamina, pero no nos dan datos que nos haga sospechar.

Pregunta 104

Un varón de 34 años sufre un accidente de tráfico y es atendido en el lugar del accidente. El personal sanitario objetiva que está pálido, sudoroso, tiene pulso filiforme con una presión arterial de 90/50 mmHg, una frecuencia cardiaca de 127 lpm, una frecuencia respiratoria de 28 rpm y una saturación de oxígeno de 92 %. Se le infunden 20 ml/kg de cristaloides. Durante su traslado al hospital los signos vitales mejoran transitoriamente y después se deterioran a su llegada al hospital. Señale la respuesta correcta:

1. Requiere transfusión de sangre tipo-específica.
2. Requiere transfusión de sangre de emergencia (O Rh negativo).
3. Debe prepararse una posible transfusión de sangre con pruebas cruzadas.
4. Debe probarse la infusión de nuevo de otros 20 ml/kg de cristaloides.

Respuesta correcta: 2

Comentario:
En un paciente politraumatizado, la primera causa del shock es la pérdida hemática (shock hemorrágico). Las pautas a seguir siempre deben contemplar la reposición de la volemia (a ser posible, con hemoderivados lo más precozmente posible) y el control del foco. En este caso, ante el compromiso vital, la necesidad de trasfusión es muy urgente, por lo que la indicación es la trasfusión de sangre de emergencia (O Rh negativo).

Pregunta 105

Una mujer de 24 años con antecedentes de migraña, en tratamiento con propranolol y anticonceptivos orales, que acude por disnea intensa, ronquera, erupción cutánea, náuseas y vómitos 30 minutos después de la toma de metamizol. Presenta una presión arterial de 90/40 mmHg y una SatO2 de 90 %. El tratamiento inicial más correcto sería administrar:

1. Adrenalina.
2. Adrenalina y dexclorfeniramina.
3. Adrenalina, dexclorfeniramina y metilprednisolona.
4. Adrenalina, dexclorfeniramina y glucagón.

Respuesta correcta: 4

Comentario: Nos encontramos ante una reacción anafiláctica por metamizol, en la que hay que actuar rápidamente o la paciente podría evolucionar a parada cardíaca. Es importante evaluar la gravedad de las reacciones alérgicas, ya que, en este caso, el tratamiento precoz es fundamental para prevenir la elevada mortalidad si no se aplica. El tratamiento de elección es la adrenalina IM (sólo pasar a IV si anafilaxia refractaria), que ha demostrado el aumento de la supervivencia, pudiéndose repetir la administración cada 5-15 minutos si los síntomas no ceden. Como tratamiento adyuvante, se podría administrar la dexclorfeniramina. En este caso concreto, al tomar la paciente tratamiento previo con propranolol, nos está indicando que la respuesta correcta es la 4, que es la que incluye la administración de glucagón, que se administra porque los pacientes que toman betabloqueantes pueden ser resistentes al tratamiento con adrenalina y desarrollar hipotensión refractaria y bradicardia prolongada. La dosis en adultos es de 1 a 2mg, por vía IV o IM, pudiendo ser repetida en 5 minutos o seguida de una infusión a 5-15mcg/min.

Pregunta 176

Una mujer de 25 años acude a urgencias acompañada de una amiga relatando que ha sido víctima de una agresión sexual hace 4 horas. La paciente se encuentra muy afectada, contestando a sus preguntas de forma incongruente, con lentitud y sin ser capaz de recordar cómo se ha producido la agresión. Sus constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura) son normales. ¿Cuál de las siguientes actuaciones sería INCORRECTA?:

1. Contactar con el juzgado de guardia.

2.Realizar de inmediato una exploración ginecológica con toma de citología cervical.

3.Administrar 500 mg de ceftriaxona intramuscular, 1 g de azitromicina vía oral y 2 g de tinidazol vía oral en dosis únicas.

4. Administrar 1500 mg de levonorgestrel vía oral en dosis única.

Respuesta correcta: 2
Comentario:
Todas las actuaciones que se detallan son correctas salvo la detallada en la opción 2. La toma de muestras de interés legal sólo se llevará a cabo en presencia del forense, y, sin la presencia del mismo, la mujer debe dar su consentimiento por escrito. Además, la toma de muestras ginecológicas debe adecuarse al estado psicológico de la víctima, por lo que en la mayoría de casos, es contraproducente realizarla en este momento (más aún cuando describen el estado de la paciente como “muy afectada, contestando a sus preguntas de forma incongruente, con lentitud y sin ser capaz de recordar cómo se ha producido la agresión”.

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