Por Cortesía de Victoria Martínez de Pinillos @menelwencilla y Jose Ignacio Moscosio Cuevas @JoseIMoscosio
Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2020.
Pregunta 12
Pregunta vinculada a la imagen nº12.
Paciente de 72 años remitido a urgencias tras padecer un síncope. Presenta hipotensión y dolor abdominal con irradiación lumbar. Se realiza TC abdominal con contraste intravenoso. ¿Cuál sería su diagnóstico y la actitud a seguir?:
1.Absceso de psoas izquierdo. Realizaría tratamiento sintomático y lo mantendría en observación a la espera de analíticas y otras pruebas complementarias.
2.Aneurisma de aorta abdominal roto. Es una emergencia y la primera opción es tratamiento
quirúrgico o endovascular.
3.Completaría el estudio con una ecografía abdominal para realizar el diagnóstico diferencial entre absceso de psoas y aneurisma de aorta abdominal roto.
4.Tumoración hipervascular del psoas. Realizaría resonancia magnética para una mejor
caracterización.
Comentario: RC2
@menelwencilla :Pienso que es una pregunta que debería responder algún radiólogo, que explicaría los hallazgos mejor que yo, que soy intensivista. En cualquier caso, la clínica del paciente orienta a síndrome aórtico agudo, y la imagen es compatible con una rotura de aneurisma abdominal. Se trata de una emergencia, efectivamente, y las opciones terapéuticas son las que se plantean en el enunciado.
Pregunta 14
Pregunta vinculada a la imagen nº14.
Joven de 16 años sin antecedentes previos, que es traído a urgencias por sus familiares por dificultad respiratoria aguda y dolor torácico. A su llegada muestra intenso trabajo respiratorio, frecuencia cardiaca 120 lpm, tensión arterial 75/40 mmHg y SatO2 86 % con aire ambiente. Considerando la radiografía de tórax, ¿cuál es la medida a tomar más apropiada?:
1.Realizar una TC torácica de alta resolución.
2.Repetir la radiografía añadiendo una proyección lateral.
3.Realizar fibrinolisis urgente con 100 mg de tenecteplasa.
4.Colocar un drenaje torácico en la cavidad pleural derecha
Comentario:RC4
@menelwencilla :En la radiografía de tórax se observa neumotórax derecho, que por los datos clínicos que nos aportan del paciente, tiene criterios de neumotórax a tensión (recordad que el neumotórax a tensión tiene un diangóstico CLÍNICO y que es una de las causas reversibles de parada cardiorrespiratoria, incluida en “las cuatro T”, junto con el TEP, taponamiento cardíaco y tóxicos). Incluso sin rx de tórax, está indicado drenaje urgente cuando la sospecha clínica es alta y el paciente está inestable, como es el caso.
La opción correcta, por tanto, es la 4: se colocaría de forma urgente un drenaje torácico en la
cavidad pleural derecha.
Pregunta 26
Pregunta vinculada a la imagen nº26.
Mujer de 90 años con antecedentes de enfermedad de Alzheimer en estadio terminal (Global Deterioration Scale 7), dependencia para todas las actividades básicas de la vida diaria y disfagia ocasional a líquidos. Acude a urgencias por presentar en las últimas horas delírium hipoactivo, taquipnea, taquicardia rítmica y temperatura axilar de 37,3°C. La exploración física es dificultosa y no aporta más datos destacables. Ante la radiografía de tórax que se muestra, ¿cuál es el diagnóstico más probable?:
1.Tromboembolismo pulmonar.
2.Edema agudo de pulmón.
3.Neumonía intersticial aguda.
4.Neumonía broncoalveolar aguda.
Comentario:RC4
@menelwencilla :Se trata de una paciente con disfagia a líquidos, gran dependiente (por tanto asumimos que con escasa movilidad) y que presenta un infiltrado radiológico en pulmón derecho, datos que son compatibles con neumonía aspirativa (recordad que el pulmón derecho se ve más afectado por esta etiología por la verticalización del bronquio principal derecho respecto al izquierdo).
Pregunta 51
El vasopresor de elección para mantener la presión de perfusión en un enfermo con shock séptico es:
1.Dopamina.
2.Noradrenalina.
3.Dobutamina.
4.Fenilefrina
Comentario:RC2
@menelwencilla :Poco que decir de esta pregunta. Las últimas guías de la Surviving Sepsis Campaign de 2016 reafirman lo que ya decían sus predecesoras de 2013: tenemos que desechar la dopamina como vasopresor de elección en el shock séptico, siendo objetivos principales realizar una correcta optimización de la precarga, valorada preferentemente mediante ecocardiografía y si no es posible, mediante monitorización hemodinámica avanzada, sin perder de vista datos tan básicos que por supuesto continúan siendo útiles, como el aclaramiento de lactato sérico o el gasto urinario del paciente.
La dobutamina no es el vasopresor de elección, aunque en casos seleccionados con la
monitorización mencionada puede contribuir a la mejor resucitación del paciente.
La fenilefrina es un agonista alfa 1 cuyo uso no ha sido demostrado como eficaz en el uso de los pacientes en shock séptico.
@JoseIMoscosio: La droga vasoactiva de elección en el contexto de shock séptico es la noradrenalina. ([1],[2],[3]) (respuesta 2).
Metaanalisis que comparan el uso de distintos vasopresores (NA, A, Dopamina, Fenilefrina) concluyeron menor riesgo de arritmias en NA vs dopamina; asi como cierta ventaja de NA vs Adrenalina/Fenilefrina/Terlipresina en cuanto a PVC, flujo urinario y niveles de ácido láctico en sangre [3]
[1] Levy, M., Evans, L, Rhodes, A. Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2017;. Intensive Care Medicine, vol 44: 925-928. (2018).
[2] Levy, M, Evans L, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med 2017; 45(3): 925-928.
[3] Avni T, Lador A, Lev S, Leibovici L, Paul M, Grossman A. Vasopressors for the Treatment of Septic Shock: Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS ONE. 2015;10(8)
Pregunta 52. Durante una anestesia general la temperatura del paciente ha ido aumentando progresivamente y usted llega a la conclusión de que sufre un cuadro de hipertermia maligna. Referente a esta complicación, una de las siguientes afirmaciones es cierta:
- Está producida por el uso de anestésicos halogenados y relajantes musculares no despolarizantes. Debe tratarse con benzodiacepinas.
- Está producida por el uso de barbituricos y opioides. Debe tratarse con dantroleno.
- Está producida por el uso de anestésicos halogenados y relajantes musculares despolarizantes. Debe tratarse con dantroleno.
- Está producida por el uso de ketamina y anestésicos locales. No tiene tratamiento. La hipertermia maligna es un trastorno del reticulo sarcoplásmico muscular genéticanente determinado (herencia AD) que ocasiona un daño muscular cuando el paciente recibe anestesia general con Anestesicos inhalatorios y relajantes musculares despolarizantes (succinilcolina).
(respuesta 3)
@JoseIMoscosio: La clínica incluye rigidez y dolor muscular, junto con aumento progresivo de la temperatura corporal (hasta >40°C). Uno de los signos más precoces es el aumento del EtCO2. La anticipación y prevención es primordial, y su tratamiento incluye medidas físicas (frío), soporte de oxígeno al 100%, antiarritmicos, fluidoterapia y bicarbonato para corregir la posible insuficiencia renal derivada del daño muscular y dantroleno i.v. (respuesta 3)[1]
[1]Miller R, Eriksson L, Fleisher L. Miller. Anestesia (8a. ed.). Barcelona: Elsevier Health Sciences Spain – R; 2015.
Pregunta 89
Un hombre de 46 años con trastorno bipolar es llevado a urgencias tras una sobreingesta de carbonato de litio. En la exploración destaca temblor intenso, ataxia, disartria, mioclonías y fasciculaciones. La litemia es de 4,1 mEq/L (toxicidad > 1,6 mEq/L). ¿Cuál de las siguientes opciones terapéutica estaría más indicada?:
1.Aminofilina asociado a un catártico.
2.Carbón activado.
3.Hemodiálisis.
4.Diuresis forzada
Comentario:RC3
@menelwencilla :Estamos ante un caso de intoxicación grave por litio (litemia > 3,5 mEq/L amenaza la vida), por tanto, la opción terapéutica de elección es el inicio de hemodiálisis de forma urgente. Recordad que el carbón activado NO está indicado en la intoxicación por litio.
Pregunta 93
Un hombre de 58 años, hipertenso, acude a urgencias por un síncope de 30 segundos mientras corre, con recuperación espontánea y sin secuelas. La tensión arterial es 135/65 mmHg. En la auscultación cardiaca presenta un soplo sistólico rudo, intenso, que se reduce con maniobras de Valsalva y un segundo tono atenuado. El ECG muestra un ritmo sinusal a 72 lpm, con criterios de hipertrofia ventricular izquierda y ondas T invertidas en cara anterior. Señale la afirmación correcta:
1.El cuadro clínico sugiere un tromboembolismo pulmonar.
2.Los datos aportados indican miocardiopatía hipertrófica con obstrucción grave del tracto
de salida de ventrículo izquierdo.
3.Estos datos corresponden a estenosis aórtica grave.
4.Debe excluirse una disección de aorta mediante una tomografía computarizada con contraste.
Comentario: RC3
(gracias @yoazulli por avisar de errata previa)
@menelwencilla :Los datos aportados sobre las características del soplo (DISMINUYE con el Valsalva) y los datos de hipertrofia ventricular izquierda, nos orientan al diagnóstico de estenosis aórtica grave.
Pregunta 128
Hombre de 35 años, ingresado por traumatismo torácico grave con múltiples fracturas costales. Tras responder favorablemente al tratamiento con analgésicos y oxígeno, comienza a presentar hipoxemia grave. Señale cuál es la causa más probable de este deterioro:
1.La inestabilidad de la pared torácica por las fracturas múltiples.
2.La infección respiratoria por aspiración.
3.La alteración del intercambio gaseoso por la contusión pulmonar.
4.La hipovolemia postraumática.
Comentario:RC3
@menelwencilla :La contusión pulmonar es la lesión más grave y que condiciona peor pronóstico en un traumatismo torácico. También es la lesión que ocasiona más precozmente hipoxemia. En contra de lo que podemos pensar, el tórax inestable por fracturas costales múltiples (volet costal) ocasionaría una hipoventilación progresiva con atelectasias del parénquima pulmonar, que iría progresando por una parte en hipercapnia y acidosis respiratoria, y por otra, en hipoxemia más tardía por infección asociada a las atelectasias. La infección respiratoria por aspiración también se presentaría de forma más tardía, y en no aparece en todos los casos de traumatismo torácico grave, sólo si ha habido disminución de nivel de consciencia (TCE asociado, intubación no controlada con broncoaspiración…). La hipovolemia postraumática (en este caso, al haber fracturas costales múltiples podría deberse a un hemotórax) se produciría de forma más precoz y asociaría en primer lugar inestabilidad hemodinámica.
Pregunta 134
Varón de 35 años, trasladado a urgencias tras un accidente de tráfico. A su ingreso se observa una puntuación en la escala de Glasgow de 15, tensión arterial de 140/90 mmHg, frecuencia respiratoria de 35 rpm y frecuencia cardiaca de 110 lpm, con una saturación de oxígeno basal del 91 %. En la exploración hay hipofonesis torácica derecha y timpanismo a la percusión. ¿Cuál es el diagnóstico de presunción? :
1.Taponamiento cardíaco traumático.
2.Neumotórax a tensión derecho.
3.Hemotórax masivo derecho.
4.Contusión pulmonar.
Comentario:RC2
@menelwencilla :Pregunta fácil y clásica que además podéis aplicar a la práctica clínica diaria. Hipofonesis en un
hemitórax + timpanismo = neumotórax. Si hubiera matidez a la percusión: hemotórax. En
cualquiera de los dos casos, ante hipofonesis de un hemitórax en un politraumatizado grave e
inestable: drenaje torácico (a ser posible, de gran calibre si se coloca en medio hospitalario, puesto que aunque la lesión predominante sea el neumotórax, puede encontrarse un componente de hemotórax que en caso de colocar un drenaje fino, podría obstruir el mismo).
Pregunta 164
Hombre de 72 años que presenta desde hace 48 horas fiebre de 38,7°C, tos, expectoración purulenta y disnea. Constantes: TA 85/60 mmHg, frecuencia cardiaca 100 lpm, frecuencia respiratoria 35 rpm, SatO2 80%. Destaca la presencia de confusión y de crepitantes en campo pulmonar inferior izquierdo. La radiografía de tórax confirma la existencia de una neumonía de la língula y del lóbulo inferior izquierdo. ¿Cuál sería el lugar de atención adecuado?:
1.Tratamiento ambulatorio en su domicilio.
2.Ingreso en una unidad de observación de urgencias.
3.Ingreso hospitalario en planta.
4.Ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Comentario: RC4
@menelwencilla :Aplicando la escala de gravedad CURB-65 (una de las más utilizadas en urgencias para la estratificación de la gravedad de la neumonía, aunque en este caso simplemente aplicando el sentido común, el paciente debe ingresar en UCI), tendríamos una puntuación de al menos 4 puntos (nos faltaría el dato de la urea sérica), lo cual nos da criterios de gravedad. Al no darnos ningún criterio que contraindique su admisión en UCI estaría indicado el ingreso en la unidad.
Pregunta 171
Mujer de 67 años con antecedentes de dislipemia, que acude a urgencias por un cuadro de disuria y poliaquiuria seguido de fiebre, escalofríos y deterioro del estado general. A su llegada impresiona de gravedad y está taquicárdica, taquipneica, con tensión arterial 60/40 mmHg y temperatura de 39°C. ¿Qué medida de entre las siguientes NO estaría incluida en el manejo INICIAL?:
1.Perfusión intravenosa de dobutamina.
2.Medición de lactato sérico.
3.Extracción de hemocultivos.
4.Administración de fluidos.
Comentario: RC1
@menelwencilla : Entre las opciones que se presentan, la única medida no incluida en las guías de la Surviving Sepsis Campaign sobre el manejo de la sepsis y el shock séptico (como la paciente ante la que nos encontramos) es la administración de dobutamina IV. El procedimiento adecuado consistiría en administración de fluidos, extracción de hemocultivos, medición del lactato sérico y administración precoz de antibioterapia de amplio espectro dirigida al foco séptico que sospechemos. En caso de no obtener presión arterial media para una adecuada perfusión de los órganos, iniciaríamos perfusión de noradrenalina, como se ha comentado en la pregunta 51.
@JoseIMoscosio: Paciente que presenta un cuadro de fiebre+taquipnea+FC>100 = 3 criterios de SRIS (Sindrome Respuesta Inflamatoria Sistémica). Recuerdo: la sepsis es un SIRS por infección, que conlleva disminución de las RVS, dando lugar a una disminución de precarga y del volumen sistólico llevando a hipotensión. Las primeras medidas terapéutica son la administración de antibiótico empírico de amplio espectro y la reposición de fluidos (respuesta 4) para intentar compensar esa disminución de la precarga. De elección, cristaloides equilibrados y soluciones de albúmina [1] Pero cuando esto es insuficiente, debemos intentar corregir la disminución de las RVP mediante el uso de drogas vasoactivas [2]. Pero el vasoactivo de elección en el contexto de shock séptico es la noradrenalina. ([3], [4]) (respuesta 1 FALSA) Es obligatoria la realizacion de un mínimo de dos Hemocultivos (respuesta 3), para el diagnóstico de bacteriemia y facilitando un tratamiento antibiótico dirigido.[2] Por otro lado, es interesante determinar los niveles de ácido láctico en sangre, con dos fines: actualmente se considera el mejor marcador de hipoperfusión/hipoxia tisular y predice la respuesta al tratamiento.[2] (respuesta 2)
[1]Semler MW et al. Balanced crystalloids vs saline in critically ill adults. SMART Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. N Eng J Med 2018. Mar 1:378(9): 829-839[2] Levy, M., Evans, L, Rhodes, A. Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2017;. Intensive Care Medicine, vol 44: 925-928. (2018).
[3] Levy, M, Evans L, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med 2017; 45(3): 925-928.
[4]Avni T, Lador A, Lev S, Leibovici L, Paul M, Grossman A. Vasopressors for the Treatment of Septic Shock: Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS ONE. 2015;10(8).
Pregunta 172
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta con respecto a la reanimación cardiorrespiratoria?:
1.Tras comprobar la ausencia de pulso, la reanimación cardiopulmonar básica debe realizarse siguiendo la pauta de 30 compresiones torácicas y 2 insuflaciones pulmonares.
2.En cuanto se disponga de los medios necesarios se debe realizar una cardioversión si el paciente aún no ha recuperado el pulso.
3.En caso de asistolia deben administrarse 3 mg de atropina.
4.La adrenalina, a dosis de 1 mg cada 3 min, no se administrará si el mecanismo de parada es una fibrilación ventricular.
Comentario:RC1
@menelwencilla :La opción que veo más correcta sería la 1, aunque en las guías de la ERC de 2015 eliminan del SVB la necesidad de aplicar insuflaciones pulmonares. En cualquier caso, las otras tres opciones son incorrectas:
- Se realizará una desfibrilación (y no una cardioversión) si el ritmo es desfibrilable, no en
cuanto se disponga de medios necesarios. - En casos de asistolia se administra adrenalina, no atropina.
- La adrenalina se administra tanto en ritmos desfibrilables como en no desfibrilables.
Pregunta 173
Un paciente es traído a urgencias desde un incendio producido dentro de una nave cerrada donde había espumas de poliuretano. Está consciente, pero presenta creciente torpeza mental, cefalea e intensa disnea. La saturación de oxígeno mediante pulsoximetría es del 92% y el ácido láctico capilar es de 8 mEq/l. ¿Qué tratamiento específico considera más adecuado?:
- Administración de oxígeno mediante mascarilla tipo Venturi al 50%.
- Administración de hidroxicobalamina intravenosa.
- Ventilación con cámara hiperbárica.
- Fluidoterapia con infusión de solución salina fisiológica a 21 ml/h.
Comentario: RC2
@menelwencilla :Lo primero que tenemos que saber es que la combustión del poliuretano a alta temperatura produce la liberación de cianuro (muy intuitivo, sí). Sabiendo esto, y que nos enfrentamos a una intoxicación por cianuro, es más fácil responder la pregunta.
Entre las medidas básicas de tratamiento inicial estaría la administración de oxigenoterapia con FiO2 1 (no 0.5 como se plantea en la opción 1), y un antídoto, en este caso nos plantean la
hidroxicobalamina (esto se preguntó de forma similar el año pasado). La ventilación con cámara hiperbárica sólo estaría indicada en caso de que coexistiera la intoxicación por monóxido de carbono (CO). Lo que se plantea en la opción 4 acerca de la fluidoterapia no está indicado; en caso de shock asociado se administraría volumen, pero en cualquier caso no a esa velocidad, sino en bolus rápidos.
Pregunta 174
Una mujer de 22 años presenta una parada cardiaca súbita con un ritmo que se considera susceptible de desfibrilación. Se están realizando compresiones torácicas y ventilaciones, se ha dado una descarga con el desfibrilador y se ha canalizado una vía venosa periférica. ¿Cuál de las siguientes actuaciones sería correcta a continuación?:
1.Administrar 150 mg de amiodarona intravenosa.
2.Administrar 300 mg de amiodarona intravenosa.
3.Administrar 1 mg de atropina intravenosa.
4.Administrar 2 mg de atropina intravenosa.
Comentario: RC2
@menelwencilla : Pregunta controvertida, puesto que la amiodarona (la dosis sí es la correcta, 300mg), se administra tras la tercera descarga, y no tras la primera desfibrilación, que es lo que nos dicen en el enunciado.
Aunque, ojo, eso es lo que dicen las guías. Estoy segura de que más de uno y una hemos
administrado amiodarona en cuanto hemos tenido un acceso venoso disponible en caso de ritmo desfibrilable. Las demás opciones son incorrectas.
Pregunta 175
Un hombre de 18 años llega al servicio de urgencias del hospital trasladado por una unidad de soporte vital básico. Ha sido atropellado por un automóvil cuando iba en bicicleta. A su llegada tiene una frecuencia cardíaca de 115 lpm, una presión arterial de 110/75 mmHg, pulso radial palpable, un relleno capilar de 2,5 segundos y una frecuencia respiratoria de 25 rpm. ¿Qué nos indican estos datos?:
1.Ha perdido entre un 15 y un 30 % de la volemia y precisa reposición de volumen.
2.Ha perdido más de un 30 % de la volemia y precisa reposición de volumen y de sangre.
3.Ha perdido más de un 40 % de la volemia y precisará tratamiento quirúrgico.
4.Ha perdido más de un 50% de la volemia y precisa reposición de volumen y de sangre.
Comentario: RC1
@menelwencilla :Técnicamente el paciente se encuentra en un grado II de hemorragia según la clasificación de la ATLS, en principio esto nos habla de una pérdida de entre 750 y 1500mL de sangre y la actuación indicada es reanimación con cristaloides; no obstante, en las guías de atención al paciente politraumatizado grave, cada vez se preconiza más el uso precoz de hemoderivados, sobre todo en casos límite como este, y en pacientes jóvenes, que pueden no llegar a traducir la gravedad de la pérdida sanguínea hasta que esta se hace mucho más significativa. Por tanto dudaría entre las opciones 1 y 2.
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