Respuestas comentadas a las preguntas de Bioética, Medicina Legal y Cuidados Paliativos del examen MIR 2024

Respuestas cortesía de Guillermo Ropero Luis, FEA Medicina Interna en el Hospital de la Serranía de Ronda (Málaga), y Miguel Ángel Daniel ( @trabajologo )

Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2024. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Ahora te toca a ti participar para que esta iniciativa siga perdurando. Ya sea ayudando a responder una parcela de preguntas, o simplemente difundiendo la iniciativa entre tus compañeros y conocidos. Colabora pulsando aquí.

pregunta 182.

Le avisa el equipo de enfermería por un paciente ingresado con un adenocarcinoma de pulmón con metástasis óseas. Su tratamiento analgésico incluye morfina de liberación prolongada oral y también contempla la administración, en forma de medicación de rescate, de cloruro mórfico intravenoso cada 4 horas si el paciente lo requiere. La percepción de los enfermeros es que tiene dolor, pero su familiar solicita que no se administre cloruro mórfico como analgésico porque «no quiero verle dormido». ¿Cuál de las siguientes opciones sería la primera a realizar en esta situación?:

1. Aceptar la petición del familiar y prescribir un analgésico no opioide para el control del dolor.
2. Rechazar la solicitud del familiar y ordenar la administración de cloruro mórfico, a las dosis previamente prescritas.
3. Plantear la rotación del tratamiento analgésico por otro opioide con menor riesgo sedante, como oxicodona/naloxona.
4. Preguntar al paciente acerca de la intensidad de su dolor actual y de sus preferencias de analgesia en este momento.

Opción correcta: 4. Guillermo

Comentario: Si el paciente está consciente y puede expresar su voluntad (circunstancia que no aclara el enunciado, asumiremos que sí), la primera acción que deberíamos tomar es preguntarle sobre sus preferencias acerca del tratamiento analgésico, idealmente con su familiar presente, para llegar a un acuerdo. Si el paciente no puede expresarlas, deberíamos hablar con su familiar para explicar las diferentes opciones, e intentar llegar a una solución de consenso intermedia siempre con el beneficio del paciente como prioridad, como podría ser la opción 3 (si el paciente tiene la vía oral conservada). Las opciones 1 y 2 no son aceptables por ser cursos extremos de acción.

pregunta 183.

Hombre de 73 años de edad diagnosticado hace 8 meses de un adenocarcinoma de próstata con metástasis óseas, en tratamiento con hormonoterapia. Acude a urgencias por aumento del dolor dorso-lumbar que no cede con la medicación prescrita. Hasta el momento estaba en tratamiento con fentanilo en parche transdérmico 25 mcg/h cada 72 horas y metamizol en caso de dolor, pero desde hace unas 48 horas no le alivia el dolor, que refiere como continuo, sordo, que se exacerba con los movimientos y de características similares al de base pero con mayor intensidad. En este contexto, señale la respuesta INCORRECTA:

1. En el caso de dolor por metástasis óseas está indicado el uso de antiinflamatorios como AINEs o corticoides como tratamiento coadyuvante.
2. En el dolor neuropático están indicados como coadyuvantes fármacos anticonvulsivantes como la gabapentina.
3. Dado que el paciente usa fentanilo como opioide de base, si decidimos pautar un opioide de rescate deberá ser también fentanilo dado que no deben mezclarse fármacos del tercer escalón analgésico.
4. La radioterapia con finalidad analgésica es una opción en pacientes con metástasis óseas de neoplasias prostáticas.

Opción correcta: 3. Guillermo

Comentario: Aunque lo ideal es no utilizar diferentes opiáceos, existen tablas con equivalencias de dosis, y se podría usar por ejemplo morfina subcutánea o intravenosa como medicación de rescate a las dosis adecuadas junto con el fentanilo transdérmico (opción 3 falsa). El resto de las opciones son verdaderas.

pregunta 184.

En cuidados paliativos se intenta usar el menor número de fármacos posible. En algunos casos esto es factible dado que alguno de los medicamentos con indicación para un determinado síntoma tiene además efecto beneficioso para otro. Señale la respuesta INCORRECTA:

1. La buscapina que se usa para disminuir las secreciones bronquiales al final de la vida se emplea también para evitar o disminuir el estreñimiento.
2. La morfina que se pauta para el dolor moderado-grave tiene un efecto positivo importante para reducir la sensación de disnea.
3. La dexametasona que se emplea como antiinflamatorio se usa también para mejorar el apetito.
4. El haloperidol que se utiliza para paliar la agitación del delirium puede ser usado como antiemético, aunque en dosis menores.

Opción correcta: 1. Guillermo

Comentario: La butilescopolamina (Buscapina® es un nombre comercial, no debería usarse como nombre común en una pregunta MIR) no previene el estreñimiento, más bien al contrario puede empeorarlo por su acción antiespasmódica (opción 1 falsa). El resto de opciones son verdaderas.

pregunta 185.

Mujer de 79 años con EPOC avanzada y FEV1 del 20 %, con disnea de mínimos esfuerzos y episodios repetidos de disnea de reposo sin una clara causa desencadenante. Ha perdido 8 kg en los últimos 6 meses. Ha seguido tratamiento con antibioticoterapia en ciclos repetidos, intensificación de la broncodilatación, corticoides inhalados, codeína y oxigenoterapia sin respuesta. Se plantea introducir en el tratamiento morfina. ¿Cuál sería la respuesta correcta?:

1. No está indicada por deprimir el centro respiratorio y no mejorar la disnea.
2. Está indicada únicamente cuando la saturación de O2, sin oxigenoterapia, se mantiene por debajo del 90 %.
3. Está indicada porque existen síntomas y signos claros de empeoramiento grave y mal pronóstico.
4. Estaría indicada únicamente cuando hay evidencia de insuficiencia respiratoria grave medida por gasometría arterial.

Opción correcta: 3. Guillermo

Comentario: La paciente tiene criterios de enfermedad crónica avanzada con necesidades paliativas, y en ese contexto la prioridad es el control de síntomas. Si no se controlan con tratamiento médico óptimo lo adecuado es iniciar tratamiento con morfina oral para el alivio de la disnea (opción 3 correcta), independientemente de los parámetros oximétricos.

Pregunta 186

En la intoxicación por monóxido de carbono (CO) se produce un desplazamiento del oxígeno de la hemoglobina por parte de la molécula del CO. Con respecto a las circunstancias en que esta intoxicación se presenta en la clínica, sólo es cierta una de las siguientes afirmaciones:

1. La etiología suicida de la intoxicación por CO es excepcional.
2. La intoxicación por CO no está incluida en la lista de enfermedades profesionales, ya que cuando se presenta lo hace de forma accidental.
3. El CO es un gas incoloro pero dotado de un olor característico a almendras amargas.
4. Una fuente habitual de producción de CO es la mala combustión de gases licuados (propano, butano, etc.)

Respuesta correcta: 4 @trabajologo

Comentario:
El CO es un gas incoloro, inodoro (el dolor característico a almendras amargas es típico del ácido cianhídrico) , insípido y no irritante lo que facilita el proceso de intoxicación dado que el paciente no tiene conciencia de la presencia del tóxico.
La intoxicación por CO se considera la segunda causa de muerte por tóxicos después de las drogas.
Cada año, entre 5000 y 10000 personas se intoxican por este gas en España con una media de 100-125 muertos/año. De estos muertos, y desde el punto de vista de la etiología medico-legal del fallecimiento, aproximadamente el 59% son intoxicaciones accidentales, el 37% etiología suicida y un 4% envenenamiento sin determinar intencionalidad.
La intoxicación por óxidos de carbono está recogida como enfermedad profesional en el Anexo 1 del RD 1299/2006 de Enfermedades Profesionales para aquellos trabajos en locales o puestos cuya ventilación natural o forzada no logre impedir una concentración continuada de 50 centímetros cúbicos de óxido de carbono por metro cúbico de aire, a la altura de la zona de aspiración de los trabajadores. Algunos de
los trabajos que pueden presentar este tipo de intoxicación son aquellos que se realizan en presencia de motores de explosión, garajes, talleres de reparación, conducción de máquinas a motor, bomberos etc.
El CO se produce por la combustión incompleta de hidrocarburos, como el propano o el butano entre otros, por lo que puede haber producción de CO en calentadores, cocinas de leña, braseros, hornos a gas, motores de combustión, etc.

pregunta 208.

Con respecto a la retirada de medios de soporte vital en casos de futilidad de los tratamientos en un paciente en situación terminal ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?:

1. Es aceptable éticamente, aunque con ello sobrevenga la muerte del paciente.
2. Se trata de una medida que depende fundamentalmente de la voluntad del médico responsable del paciente.
3. Es una práctica equivocada y obsoleta desde que existen medios sofisticados de soporte vital artificial.
4. Según la ley española es eutanasia.

Opción correcta: 1. Guillermo

Comentario: Se está describiendo una actitud denominada “adecuación de esfuerzo terapéutico”, previamente “limitación”. Es ética y legalmente correcta en pacientes con enfermedades terminales donde no hay expectativa de recuperación, y no se considera eutanasia. Es una actitud que debe consensuarse entre los médicos responsables, el paciente (si puede expresar su voluntad) y sus familiares. En este contexto la opción 3 se considera “obstinación terapéutica”, previamente “encarnizamiento”.

pregunta 209.

La vía subcutánea es de gran utilidad en el tratamiento de pacientes en situación de cuidados paliativos y se considera de elección cuando la vía oral no es posible. Sin embargo, hay fármacos cuyo uso por vía subcutánea está desconsejado. Uno de esos fármacos es:

1. Furosemida.
2. Metamizol.
3. Haloperidol.
4. Metoclopramida.

Opción correcta: 2. Guillermo

Comentario: El metamizol por vía subcutánea es muy irritante, por lo que no se debe administrar. Con el resto no hay inconveniente.

Pregunta 210

El certificado médico de defunción (CMD) es un documento de carácter jurídico-administrativo necesario para obtener la licencia de enterramiento del cuerpo de una persona fallecida. Si existe una sospecha razonable de que la persona ha fallecido como consecuencia de una neumonía provocada por una infección por COVID-19 ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

1. En el CMD se hará constar que el cadáver pertenece al grupo I, por presentar enfermedad infecciosa que supone un riesgo relevante para la salud pública.
2. No se puede cumplimentar el CMD por tratarse de muerte sospechosa de criminalidad.
3. No se puede cumplimentar el CMD porque sólo se dispone de criterios de presunción y no de confirmación, aunque las circunstancias del fallecimiento y la patobiografía sean compatibles.
4. Se hará constar la infección por COVID-19 en el apartado de causa fundamental y no en el apartado de causa inmediata.

Respuesta correcta: 4 @trabajologo
Comentario:
La muerte sospechosa de criminalidad es aquella en la que se sospecha una muerte no natural, con ausencia de signos de violencia externa, pero en la que se sospecha una etiología exógena accidental, suicida u homicida. Se pueden considerar muertes sospechosas de criminalidad los casos de muerte súbita ocurrida de forma rápida e inesperada, y de forma aparentemente natural, siempre y cuando no
exista ningún antecedente médico que pueda explicarla.
Clínica y éticamente, se puede firmar un certificado con criterios de presunción si el desenlace es posible y hay compatibilidad entre la información sobre las circunstancias del fallecimiento y su patobiografía, no siendo aceptable, en cambio, no firmarlo escudándose en un posible delito de falsedad que recoge el Código Penal. Difícilmente se perseguirá a un médico que, de buena fe y previa exploración del paciente, certifique como natural una muerte que no lo sea, siendo un deber ético la cumplimentación del CMD. En esta situación se prioriza el ahorro de sufrimiento a los familiares, por delante de las dudas legales no razonables, humanizando el trato en unas circunstancias de
padecimiento emocional tan intensas.

El Ministerio de Sanidad en, actuaciones referentes a tratamiento de cadáveres fallecidos por COVID-19, los clasifica dentro el grupo III ya que no suponen un riesgo mayor que el de otras enfermedades trasmisibles por vía respiratoria.
Para la emisión de los correspondientes CMD, la Organización Médica Colegial, recomendó en los casos de probable infección por Covid-19 en el medio comunitario sin confirmación analítica, una vez consultados los antecedentes médicos del fallecido con especial atención a la sintomatología descrita de la infección, se procederá a certificar de la siguiente manera:

• Causa Inicial o Fundamental de la Muerte: COVID-19 NO CONFIRMADO o SOSPECHA DE INFECCIÓN POR CORONAVIRUS. En los casos de COVID-19 confirmado mediante test de laboratorio la Causa Fundamental deberá recogerlo de la siguiente manera: COVID-19 CONFIRMADO.
• Causa Inmediata: la causa última que se considere correcta, como “fallo multiorgánico”, “distrés respiratorio”, “insuficiencia respiratoria aguda”.
• Podrán reflejarse causas intermedias si las hubiera o se conocieran: “neumonía”, “sepsis”, “coagulopatía”.
• En el apartado otros procesos deberán recogerse las patologías o comorbilidades que conllevan un mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave si existieran: “ enfermedades cardiovasculares”, “hipertensión arterial”, “diabetes”.

---

Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado

LAS RESPUESTAS TAMBIÉN SE PUBLICARÁN EN LOS DIFERENTES BLOGS/redes DE LOS PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN LA INICIATIVA.

Puedes comentar sobre este tema en el foro

OS PEDIMOS DESDE AQUÍ LA MÁXIMA DIFUSIÓN A LA INICIATIVA PARA QUE LLEGUE AL MÁXIMO DE OPOSITORES MIR PRESENTES Y FUTUROS PARA QUE LES SEA DE AYUDA.