Respuestas Cardiología y cirugía Cardiovascular examen MIR 2018

Respuestas cortesía de @Drkardio y Julián Palacios

Pregunta 01 Pregunta vinculada a la imagen nº1

Un hombre de 82 años, con antecedentes de miocardiopatia dilatada, acude a urgencias por síncopes recurrentes en la última semana. Se realiza un electrocardiograma que muestra:

1. Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo posterior.
2. Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior.
3. Bloqueo completo de rama izquierda.
4. Bloqueo de rama derecha.

Respuesta correcta: 2

Comentario:

El ECG presenta criterios de HBAI:

• Duración del complejo QRS normal (menor de 120 ms), salvo que exista de forma concomitante BCRDHH, en cuyo caso el QRS será ancho.
• Desviación marcada del Eje a la Izquierda (-45º o más).
• I y/o aVL: Morfología de qR.
• II, III y/o aVF: Morfología de rS ^{1 2}.

 

Igualmente, presenta criterios de BCRDHH:

• QRS ancho (mayor de 120 mseg).
• V1: morfología de rSR’con onda R’ ancha. Ocasionalmente no existe onda S, presentando una onda R ancha y mellada.
• V6: Morfología de qrS, con onda S ancha.
• Alteraciones de la repolarización. Onda T negativa en V1 y V2 (onda T contraria a la onda final del QRS) ¹.

 

1. Surawicz B, Deal BJ et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram Part III: Intraventricular Conduction Disturbances. Circulation. 2009;119:e235-e240.
2. Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed. Philadelphia: Mosby Elservier; 2006

Pregunta 02 Pregunta vinculada a la imagen nº2

Hombre de 40 años con hipertensión arterial, en tratamiento con enalapril, amlodipino e hidroclorotiazida a dosis plenas. En consulta tiene cifras de presión arterial por encima de 150/100 mmHg y el resultado de la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) de 24 horas se muestra en la imagen. La franja sombreada de la derecha indica el periodo de sueño. Asegura cumplir bien el tratamiento, hace ejercicio a diario y come con poca sal. No toma medicamentos que puedan subir la presión arterial. ¿Cuál es la actitud más correcta en este momento?

1. Mantener su tratamiento actual sin cambios y repetir la MAPA en 6 meses
2. Asociar un antialdosterónico, suspender la hidroclorotiazida y revisar en consulta en 6 meses.
3. Asociar olmesartán y repetir la MAPA en 6 meses.
4. Plantear estudio para descartar causas de hipertensión secundaria y asociar un cuarto fármaco.

Respuesta correcta: 4

Comentario: En la imagen vemos un MAPA en el que prácticamente no podemos ver las cifras de TA y no nos dicen el % de descenso o aumento de TA durante la noche, por lo que deducimos que no debe ser demasiado importante para contestar la pregunta. Visualmente apreciamos que la TA baja muy poco durante la noche (“non dipper”) e incluso en algún punto iguala o supera la TA diurna (“riser”), lo que nos orienta a que no se trata de un fenómeno de HTA de baya blanca y que el paciente, a pesar de los 3 fármacos siendo uno de ellos un diurético no está bien controlado (por tanto, estamos ante una HTA resistente).

Teniendo en cuenta lo anterior, la respuesta cae por su propio peso. La primera opción la descartaríamos porque es obvio que el paciente necesita que añadamos otro fármaco para intentar conseguir un mejor control. Por el mismo motivo descartamos la segunda opción, no tiene sentido suspender un fármaco para empezar otro cuando lo que necesitamos es un tratamiento más potente. La tercera opción la descartamos ya que, según los algoritmos de tratamiento de la HTA, no se recomienda asociar IECAs y ARA-II.

Nos queda por tanto la opción 4, que nos invita a asociar otro fármaco y además a a descartar secundarismo, ya que además de tratarse de un caso de HTA resistenta a fármacos, no hay que olvidar que se trata de un paciente de 40 años siendo este uno de los criterios que nos debe orientar a una HTA secundaria.

 

Pregunta 03 Pregunta vinculada a la imagen nº3

Mujer de 44 años intervenida de neoplasia de colon mediante laparotomia en línea media sin incidencias remarcables. AI cabo de unas horas de postoperatorio, presenta de forma progresiva mal estado general, intranquilidad y disconfort. En el momento de su exploración tiene buen estado de conciencia, esta afebril pero sudorosa, taquicárdica (132 l/min), con hipotensión arterial (82/52 mmHg), frecuencia respiratoria de 24 por min y una saturación arterial de oxigeno del 97%. La auscultación respiratoria es normal y esta rítmica. La palpación abdominal es algo dolorosa y los drenajes quirúrgicos tienen débito escaso. Revisa una radiografía de tórax realizada para comprobación de una vía central sin apreciar patología cardiopulmonar relevante. En la analítica urgente objetiva un leve descenso de la hemoglobina respecto al preoperatorio. En este contexto Vd. realiza una ecografia ecoFAST focalizada en hipocondrio derecho (imagen 1) y ventana cardiaca subxifoidea (imagen 2). ¿Cuál es su mejor opción terapéutica?

1. Aviso urgente a cirugía para revaloración de la paciente por probable sangrado intraabdominal como complicación de la intervención quirúrgica.
2. Oxigeno a alto débito, sueroterapia intensiva, iniciar noradrenalina endovenosa y antibioterapia por sospecha de sepsis.
3. Pericardiocentesis ecoguiada y en función del resultado, revisar posteriormente la causa del posible derrame pericárdico.
4. Considerar fibrinolisis dada la alta probabilidad clinica de tromboembolismo pulmonar agudo grave.

Respuesta correcta: 3

Comentario:
Volvemos a obtener la respuesta correcta por eliminación, casi sin necesidad de haber realizado el diagnóstico a través de las imágenes:

1. La respuesta 1 (sangrado intraabdominal) en mi opinión podemos descartarla ya que en el enunciado especifican que los drenajes son poco productivos y, además, solo se objetiva un discreto descenso de la hemoglobina, lo que no justificaría la taquicardia y la hipotensión. Por otro parte, dicen que “la palpación abdominal es algo dolorosa”, algo totalmente normal en un postoperatorio abdominal.
2. En el caso de la respuesta 2 (sepsis) la podemos descartar porque aclaran que la paciente está afebril y no nos aportan ningún criterio objetivo de sepsis salvo la hipotensión. Por otra parte, la clínica se desarrolla “al cabo de unas horas” tras la cirugía, lo que hace pensar que no ha dado tiempo a que se desarrolle un cuadro séptico.
3. La respuesta 3 (derrame pericárdico) es la correcta. Además de objetivar derrame pericárdico en la ecografía, existen signos clínicos que pueden orientar a taponamiento cardiaco (hipotensión arterial, taquicardia, auscultación pulmonar normal, taquipnea). En la radiografía de tórax no se aprecia patología cardiopulmonar relevante, hecho totalmente normal ya que probablemente se trate de un derrame pericárdico de instauración aguda, que no ocasiona cardiomegalia radiológica y, además, hace que con poca cantidad de líquido pericárdico se pueda llegar a una situación de taponamiento cardiaco.
4. La respuesta 4 (fibrinólisis por sospecha de TEP) no parece probable, sobre todo porque la paciente presenta una SatO2 del 97%. Además, la respuesta incluye la opción de fibrinólisis, hecho que supondría un muy importante riesgo hemorrágico teniendo en cuenta la cirugía abdominal reciente para un TEP del que no tenemos confirmación diagnóstica.

 

 

Pregunta 04 Pregunta vinculada a la imagen nº4

Mujer de 69 años que acude a consulta externa de Cardiología refiriendo disnea limitante de moderados-pequeños esfuerzos instaurada en los últimos meses. El electrocardiograma muestra fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada. A la exploración destaca un soplo diastólico. Realizamos un ecocardiograma transtorácico. ¿CuáI cree que es el diagnóstico más probable de esta paciente?

 

1. Endocarditis bacteriana.
2. Estenosis mitral.
3. Miocardiopatía hipertrófica.
4. Insuficiencia aórtica.

 

Respuesta correcta: 2

Comentario:
Inicialmente podríamos descartar las opciones 1 y 3:

• No pensaríamos inicialmente en endocarditis bacteriana dada la completa ausencia de cualquier dato clínico que nos oriente a ello según la información aportada en el enunciado. Por otra parte, la instauración de los síntomas de forma progresiva a lo largo de los meses también hace poco probable esta opción. Además, en las imágenes no se aprecia ningún hallazgo ecocardiográfico compatible con endocarditis.
• Tampoco nos decantaríamos por la miocardiopatía hipertrófica ya que en esta patología el soplo que escucharíamos sería sistólico (bien por el gradiente subaórtico que se podría generar o bien por lM secundaria a SAM).

Nos quedan por tanto como opciones la estenosis mitral y la insuficiencia aórtica. En la imagen que nos aportan el Doppler color lo colocan sobre la válvula mitral, en la que apreciamos un flujo diastólico (llenado ventricular) turbulento además de objetivar unos velos mitrales engrosados y con ecogenicidad aumentada. Como datos indirectos, podemos apreciar una muy importante dilatación de la aurícula izquierda, hecho muy frecuente en la estenosis mitral y que va de la mano con el otro dato clínico que nos aportan en el enunciado, que la paciente se encuentra en fibrilación auricular.

 

Pregunta 13  Pregunta vinculada a la imagen nº13

¿Cuál es el diagnóstico de sospecha de la siguiente imagen ecocardiográfica?

1. Disección aórtica.
2. Estenosis aórtica.
3. Endocarditis aórtica.
4. Mixoma valvular aórtico.

Respuesta correcta: x

Comentario:

Pregunta difícil en mi opinión, ya que no aportan ningún dato clínico por lo que tenemos que realizar el diagnóstico únicamente interpretando la imagen. En primer lugar vamos a situarnos: se trata de una imagen de ecocardio obtenida desde plano apical 5 cámaras. A la izquierda en telediástole y a la izquierda telesístole.

Podemos comenzar descartando la opción de la disección aórtica (no apreciamos raíz aórtica ni aorta ascendente, no vemos Doppler color que nos pueda orientar a una posible insuficiencia aórtica).

En segundo lugar descartaría el mixoma valvular aórtico ya que, además de ser extremadamente poco frecuente, no se aprecia como una imagen hiperecoica como en este caso.

Entre las opciones de estenosis aórtica y endocarditis, me inclino hacia la endocarditis ya que apreciamos una imagen hiperecoica en dedo de guante con origen a nivel de válvula aórtica, que en diástole protruye hacia el tracto de salida VI y en sístole hacia raíz aórtica. Podría ser difícil el diagnóstico diferencial con los signos degenerativos propios de la estenosis aórtica, pero el hecho de que se trate de una imagen tan móvil nos debe orientar hacia una endocarditis (en la estenosis aórtica precisamente lo que no vemos es movilidad de los velos).

 

Pregunta 30 Pregunta vinculada a la imagen nº30

Es tu primera guardia como médico de emergencias en una UVI móvil y asistes a un hombre de unos 50 años que acaba de desplomarse al suelo bruscamente. Cuando le exploras el paciente está inconsciente y no respira. Has comprobado que tampoco tiene pulso por lo que comienzas a realizar compresiones torácicas y ventilaciones a un ritmo 30:2. Uno de tus compañeros del equipo sanitario ha colocado las palas del monitor-desfibrilador y en la pantalla del monitor aparece la imagen que se muestra. ¿Qué actuación es la prioritaria en este caso?

1. Seguir con el masaje cardiaco y aislar la vía aérea mediante intubación orotraqueal.
2. Conseguir un acceso venoso para administrar adrenalina.
3. Cargar el desfibrilador y aplicar una descarga para continuar inmediatamente con el masaje cardiaco.
4. Avisar al centro coordinador de emergencias para que os envien ayuda.

   Respuesta correcta: 3

   Comentario:
   En este caso sí es importante saber interpretar la imagen ya que es una de las situaciones en las que tenemos que saber identificar el cuadro de forma inmediata para tratar al paciente. Se trata de un ritmo caótico y totalmente irregular compatible con una fibrilación ventricular en un paciente en situación de parada cardiorrespiratoria. Si apreciamos el algortimo propuesto por la AHA y el ERC en 2015, se trata de un ritmo desfibrilable. Según el enunciado ya hemos comenzado las compresiones torácicas y la ventilación, por lo que tendríamos que hacer inmediatamente después de identificar el ritmo es administrar una descarga y reiniciar inmediatamente las compresiones torácicas.

 

Pregunta 31 Pregunta vinculada a la imagen nº31

El paciente con el ECG 1º, recibe un farmaco. Se muestra la secuencia electrocardiografica postratamiento (2º y 3º). ¿Cuál es el fármaco administrado?

1. Verapamilo.
2. Atenolol.
3. Adenosina.
4. Digoxina.

   Respuesta correcta: 3

 

Comentario:
Es importante en primer lugar identificar la arritmia que presenta el paciente, aunque sin duda se podría responder la pregunta prescindiendo de ésta información.

Se trata de una taquicardia regular de QRS estrecho a, aproximadamente, 160 lpm con RP corto (en V1 se aprecia la P retrógrada), lo que nos podría orientar iniciarlmente a una taquicardia por reentrada nodal.

Tras la arritmia, suponemos que al administrar el fármaco, apreciamos ondas P que no conducen y finalmente un ECG en ritmo sinusal. Por lo tanto, presumiblemente se ha administrado un fármaco capaz de suprimir la conducción AV (vemos ondas P que no se continúan de QRS) y que ha sido capaz de conseguir el cese de la arritmia.

Todo ello orienta sin duda a una administración de adenosina que cesa una TRIN.

El resto de opciones las podemos descartar rápidamente ya que se trata en las tres ocasiones de fármacos con propiedades cronotropas negativas (calcioant no dihidropiridínico, betabloqueante, digoxina) al frenar la conducción AV, pero que no son capaces de cesar por completo la conducción nodal y que por tanto únicamente habrían disminuido la frecuencia ventricular de la arritmia sin conseguir su cese.

 

Pregunta 38 ¿Qué tipo de necrosis es característica del infarto agudo de miocardio?

1. Necrosis licuefactiva.
2. Necrosis coagulativa.
3. Necrosis caseosa.
4. Necrosis fibrínoide.

   Respuesta correcta: 2

   Comentario:
   Fragmento del Tratado de Cardiología Braunwald, 10ª edición. Tema 51, Infarto de miocardio con elevación del ST: anatomía patológica, fisiopatología y manifestaciones clínicas. Página 1068. Benjamin M. Sciríca y David A. Morrow:

“Para el diagnóstico anatomopatológico del infarto de miocardio (EM) se necesitan pruebas que confirmen la muerte de las células miocárdicas a causa de la isquemia. Los hallazgos característicos consisten en necrosis por coagulación y necrosis de banda de contracción, a menudo con zonas irregulares de miocitólisis en la periferia del infarto. Durante la fase aguda del IM, los miocitos mueren en la zona infartada y, posteriormente, se produce inflamación, limpieza de restos necróticos y reparación con formación de una cicatriz”.

 

Pregunta 66  En relación con las taquicardias supraventriculares, señale la respuesta CORRECTA:

1. La más frecuente es la taquicardia por reentrada aurículo-ventricular por una vía accesoria.
2. El «signo de la rana» (ondas a visibles en el pulso yugular) es típica de la taquicardia auricular.
3. El masaje del seno carotideo es útil para revertir un episodio de flutter auricular.
4. El tratamiento de elección de la taquicardia por reentrada intranodal recurrente es la ablación con radiofrecuencia.

   Respuesta correcta: 4

Comentario:
Respuesta 1: incorrecta. La taquicardia supraventricular más frecuente es la FA.

Fragmento del Tratado de Cardiología Braunwald, 10ª edición. Tema 38, Fibrilación auricular: manifestaciones clínicas, mecanismos y tratamiento. Página 798. Fred Morady y Douglas P. Zipes:

“La FA es la arritmia más frecuente que se trata en la práctica clínica y la arritmia más frecuente por la que los pacientes son hospitalizados; aproximadamente, el 33% de las hospitalizaciones asociadas a arritmia se deben a FA”.

 

Respuesta 2: incorrecta. El signo de la rana es debido a la contracción simultánea de aurículas y ventrículos (el vaciado auricular activo encuentra la válvula tricúspide cerrada), típico de la reentrada nodal.

“En la taquicardia por reentrada intranodal el paciente puede referir una sensación de latido de gran intensidad en el cuello que se explica por la contracción cardiaca fuerte que se produce con la activación simultanea de aurícula y ventrículo (algunos autores le llaman signo de la rana). El pulso es regular y saltón se observa latido en las venas del cuello, y la presión arterial puede estar disminuida pero constante”.Gursoy S,Steurer G, Brugada J, Andries E, Brugada P.Brief report; The hemodynamic mechanism of punding in the neck in atrioventricular nodal reentrant tachycardia.N Eng J 1992;327: 772-774.

 

Respuesta 3: incorrecta. Las maniobras vagales como el masaje del seno carotídeo son capaces de cortar la conducción a nivel del nodo AV y de ésta forma cesar las arritmias en las que el nodo forma parte del circuito. Sin embargo, el flutter auricular el supranodal, por lo que lo único que conseguiremos al masajear el seno carotídeo es disminuir la conducción AV de forma momentánea, hecho muy útil a la hora del diagnóstico.

 

Respuesta 4: correcta.

“La indicación de un estudio electrofisiológico con fines terapéuticos se plantea en pacientes sintomáticos cuando: a) no hay un adecuado control farmacológico; b) hay intolerancia a los fármacos; c) las taquicardias son mal toleradas; d) hay cardiopatía estructural subyacente, y e) hay preferencia del paciente por la ablación, especialmente en determinadas circunstancias, como antes de un embarazo, con la finalidad de evitar los fármacos antiarrítmicos, o pacientes que por su actividad deportiva o profesional (p. ej., pilotos) quieran realizarse un tratamiento definitivo”

Taquicardias paroxísticas supraventriculares y síndromes de preexcitación. Jesús Almendral, Eduardo Castellanos y Mercedes Ortiz. Rev Esp Cardiol. 2012;65(5):456–469.

 

 

Pregunta 67 ¿Cual de los siguientes hallazgos NO se encuentra en la miocardiopatia restrictiva?

1. Función sistólica normal o ligeramente reducida.
2. Presiones de llenado izquierda y derecha elevadas.
3. Movimiento sistólico anterior de la váIvula mitral.
4. Baja voltaje y alteraciones de la conducción en el electrocardiograma.

   Respuesta correcta: 3

Comentario:
El movimiento sistólico anterior de la válvula mitral es propio de patología que condicionen una aceleración del flujo sistólico a nivel subvalvular aórtico significativa, como la miocardiopatía hipertrófica.

El resto de opciones son propias de la miocardiopatía restrictiva tal y como aparece en las guías de práctica clínica sobre miocardiopatías de la SEC.

Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en miocardiopatías y miocarditis Enrique Galve Basilio, Fernando Alfonso Manterola, Manuel Ballester Rodés, Alfonso Castro Beiras, Rafael Fernández de Soria Pantoja, Manuel Penas Lado y José Sánchez Domínguez. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 360-393:

• “La función sistólica suele estar preservada, y el espesor de la pared conservado o incrementado dependiendo de la etiología”.
• “En el ventrículo derecho se obtiene una presión diastólica elevada, con una presión sistólica alrededor de 40-45 mmHg. La presión de llenado ventricular izquierda presenta la misma morfología que la de ventrículo derecho, con igualación de presiones entre ambas cámaras”.
• “El ECG casi siempre es anormal, pero muy inespecífico, describiéndose anormalidades de la repolarización, bloqueos de rama de predominio izquierdo, bloqueos AV, arritmias auriculares y bajo voltaje”.

68 Mujer de 87 años con antecedentes de hipertensión arterial, ingresada hace 48 horas en la unidad coronaria por infarto agudo de miocardio con elevación de ST de localización anterior. Avisa por disnea. En la exploración destaca soplo sistólico con frémito, irradiado al borde esternal derecho que no estaba presente al ingreso.
¿Qué complicación sospecha usted?
I. Insuficiencia cardiaca por necrosis extensa.
2. Aneurisma anterior.
3. Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo.
4. Rotura en el tabique interventricular.
RESPUESTA. 4. Rotura del tabique interventricular. Las complicaciones mecánicas son típicas en infartos en mujeres ancianas. Asimismo, un soplo que no estaba presente indica un flujo de sangre anormal: las complicaciones más frecuentes son la insuficiencia mitral, que cursaría con un soplo musical o piante, y la CIV, que cursa con un soplo irradiado al borde derecho (piensa en la dirección del flujo de sangre).

69 Señale la respuesta FALSA en relación al tratamiento quirúrgico de los aneurismas de aorta torácica:
1. La sustitución de la aorta aneurismática por un injerto está indicada cuando el diámetro de la aorta ascendente es mayor de 4,5 cm.
2. En pacientes con diagnóstico de enfermedad de Marfan o válvula aórtica bicúspide, se considerará el tratamiento quirúrgico cuando la aorta tenga entre 4 y 5 cm de diámetro.
3. Se considera necesario intervenir sobre la aorta torácica descendente aneurismática si su diámetro es superior a 6 cm.
4. Se recomienda sustituir la aorta aneurismática cuando, en un periodo de 1 año, se observa un incremento del diámetro del aneurisma de más de 1 cm.
RESPUESTA. 1. En ausencia de otra patología (como en la opción 2), el punto de corte para la cirugía en aorta ascendente son 55 mm, no 45.

70 En una situación de insuficiencia cardiaca, el corazón presenta distintos mecanismos adaptativos. ¿Cual de los siguientes NO es correcto?
1. Inhibición del sistema arginina-vasopresina, que genera vasoconstricción y retención hidrosalina.
2. Desarrollo de hipertrofia miocardica, para normalizar la sobrecarga de la pared ventricular.
3. Activación del sistema nervioso simpático, que aumenta la contractilidad ventricular.
4. Alteraciones en la producción de energía en el miocardio y modificaciones en la matriz extracelular de los miocardiocitos.
RESPUESTA. 1. Se estimula la producción de vasopresina, dado que el organismo percibe que le «falta» volumen, por lo que retiene agua libre (de ahí la hiponatremia en la insuficiencia cardíaca).

71 Hombre de 84 de edad, con insuficiencia cardiaca crónica en grado funcional II secundario a cardiopatia isquémica con dlsfunción sistólica grave no revascularizable, enfermedad renal crónica estadio 3 (filtrado glomerular 45-50 mL/min) y fibrilación auricular permanente con frecuencia cardiaca >80 latidos por minuto. ¿Cuál de los siguientes farmacos NO aporta beneficio al paciente según la evidencia disponible en la actualidad?
1. Ivabradina.
2. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
3. Antialdosterónicos
4. Betabloqueantes
RESPUESTA. 1. La ivabradina, de hecho, está contraindicada en pacientes con fibrilación auricular. Inicialmente (aunque recientemente han aparecido evidencias que matizan esa información) se dijo que la ivabradina era selectora sobre la corriente de sodio If en el nodo sinusal. Si el paciente está en FA, no tiene ningún sentido actuar sobre el nodo sinusal.

72 Un hombre de 45 años, con antecedentes de un cuadro febril y dolor toracico, acude al hospital con disnea y taquipnea. En la exploración fisica las cifras de presión arterial estan bajas, la presión venosa yugular elevada con un seno x descendente prominente y tiene pulso paradójico.
¿Qué diagnóstico sospecharía?
1. Miocardiopatía dilatada.
2. Derrame pericardico con taponamiento cardiaco.
3. Pericarditis constrictiva.
4. Cardiopatia isquémica.
RESPUESTA. 2. Es la exploración clásica: tuvo cuadro febril y dolor, hizo una pericarditis con derrame, y ahora este está provocando un taponamiento. De ahí la hipotensión (su corazón no puede llenarse bien de sangre y bombear), la ingurgitación yugular y la dependencia de la respiración para conseguir precarga y gasto cardíaco (i.e. pulso paradójico).

73 La presencia en el cateterismo cardiaco derecho de una presión media de la arteria pulmonar > de 25 mm de Hg y una presión enclavada (o capitar) pulmonar > de 15 mm de Hg, es definitorio de:
1. Hipertensión arterial pulmonar idiopatica.
2. Hipertensión arterial pulmonar asociada a conectivopatía.
3. Hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía izquierda.
4. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
RESPUESTA. La 3. La PCPE es equivalente a la presión en la aurícula izquierda, que a su vez es equivalente a la presión telediastólica en el ventrículo izquierdo. Si la PCPE está aumentada, es porque al VI le cuesta llenarse. La hipertensión arterial en ese caso es simplemente secundaria al aumento de presión «aguas abajo» del circuito, no porque haya ninguna obstrucción en el lecho pulmonar. De hecho, de estos datos se puede inferir una resistencia pulmonar de unas 2 unidades Wood (PSAP-PCPE/GC = [25-15]/5 = 2).

108 Respecto al tratamiento anticoagulante indique la respuesta FALSA:
1. Dabigatran – Inhibidor directo de la trombina.
2. Plasugrel – Inhibidor de agregación y activación plaquetaria.
3. Edoxaban – Inhibidor d …
4. Idarucizumab – Inhibidor de la activación del plasminógeno.
RESPUESTA. La 4. Aunque no dispongo del texto de la 3, el idarucizumab es un anticuerpo que actúa como antídoto directo del dabigatrán. No tiene ningún efecto sobre los componentes de la cascada de la coagulación.

178 Se  presenta en la consulta de valoración preanestésica un hombre portador de stent farmacoactivo implantado hace 2 meses, en tratamiento con acido acetilsalicílico (AAS) 300 mg/d y clopidogrel 75 mg/d y que debe someterse a una cirugía programada de extracción dentaria múltiple. Señale la mejor recomendación para mantener el equlllbrio entre el riesgo trombótico y el riesgo hemorragico de la cirugía propuesta:
1. Retrasar la cirugia durante 3 meses.
2. Mantener el tratamiento antiagregante.
3. Suspender el AAS y mantener el clopidogrel.
4. Reducir la dosis de AAS a 100 mg/día y suspender el clopidogrel hasta el día siguiente de la cirugía.
RESPUESTA. La 1. Dado que no consta que el stent se haya implantado por síndrome coronario agudo, en cuyo caso la indicación de doble antiagregación es de 12 meses, tras implante de un stent farmacoactivo se debe mantener doble antiagregación durante al menos tres meses (idealmente seis). Considerando que no es una cirugía urgente, lo recomendable sería posponerla un mes, hasta hacer tres desde la revascularización. No está indicado suspender antiagregación por una cirugía sin riesgo de complicaciones mayores (ie. no es una cirugía neurológica, de cámara posterior o hepática, con riesgo de sangrado incoercible), y entiendo que si nos lo preguntan no será para que le mandemos a operar con toda la antiagregación (2).
Considero que es impugnable por el motivo relatado: tanto la 1 como la 2 serían opciones factibles, a valorar según la urgencia de la intervención. En cualquier caso, NO está indicado suspender la antiagregación, pudiéndose tanto intervenir bajo tratamiento antiagregante si el cirujano responsable lo considera factible, y adoptando las medidas de hemostasia oportunas, o bien demorando la cirugía hasta los 3 meses tras el implante del stent farmacoactivo. 2014 ESC guidelines on myocardial revascularization, punto 18.1.1, «Shorter DAPT duration (<6 months) may be considered after DES implantation in patients at high bleeding risk», recomendación clase IIb. Asimismo, en las 2014 ESC Guidelines on non-cardiac surgery, cardiovascular assessment and management, dice textualmente «To reduce risk of bleeding and transfusion, current Guidelines recommend delaying elective non-cardiac surgery until completion of the full course of DAPT». En ausencia de más información, no hay ningún motivo para considerar que la opción 2 sea más correcta que la 1.

227 En prevenclón secundaria, tras un infarto agudo de miocardio, ¿cual de las siguientes medidas NO ha demostrado efecto beneficioso?
l. Ejercicio físico.
2. Antagonistas del calcio.
3. Acido acetilsalicílico.
4. Betabloqueantes.
RESPUESTA. La 2. Las otras tres han demostrado (estudios ISIS, CIBIS…) aumentar supervivencia.

Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR.

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