REUMATOLOGÍA
Por cortesía de @xavieralzaga
Índice de contenidos
Pregunta 31
En la radiografía de la imagen nº 16 se observa:
1. Lesiones líticas.
2. Lesiones blásticas.
3. Alteraciones en sal y pimienta.
4. Hiperostosis focal.
5. Craneoestenosis.
Comentario:
La respuesta correcta es: 1. Lesiones líticas.
Las imágenes radiolúcidas redondeadas que se aprecian son las características de una lesión lítica.
Pregunta 66
Un paciente de 74 años con resección intestinal tras una trombosis mesentérica, acude a consulta por cansancio y dolor óseo. Había sufrido una fractura de Colles tres meses antes. Los estudios analíticos ponen de manifiesto una anemia de 9.5 g/dl, microcítica, albúmina 3.5 g/dl, calcio 7.5 mg/dl, fosfato 2.0 mg/dl y fosfatasa alcalina 224 UI (normal hasta 120 UI/1). Las radiografías del fémur muestran unas bandas radiolúcidas perpendiculares a la cortical en el lado interno de su parte superior. ¿Cúal es el diagnóstico más probable?
l. Osteoporosis.
2. Enfermedad de Paget.
3. Osteítis fibrosa.
4. Metátasis de cáncer de próstata.
5. Osteomalacia.
Comentario:
La respuesta correcta es: 5. Osteomalacia.
El antecedente de resección (causa de malabsorción intestinal), el cuadro clínico, el antecedente de fractura de Colles (se supone que de bajo impacto) y el cuadro biológico de anemia microcítica (probablemente ferropénica), hipoalbulinemia, hipocalcemia/hipofosforemia asociadas a un aumento de FFAA por probable hiperparatiroidismo secundario (todo ello propio de una malabsorción intestinal), y la presencia de las típicas pseudofracturas de Looser en el fémur hacen que el diagnóstico más probable sea el de osteomalacia.
Pregunta 101
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta respecto a los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados?
1. Comienzan a detectarse en sangre en el debut de la Artritis Reumatoide.
2. Son igual de específicos, para Artritis Reumatoide, que el Factor Reumatoide.
3. Se asocian a un peor pronóstico de la Artritis Reumatoide.
4. Son menos sensibles que el factor reumatoide.
5. Su presencia se asocia al HLA-DR2.
Comentario:
La respuesta correcta es: 3. Se asocian a un peor pronóstico de la Artritis Reumatoide.
En algunos estudios los anticuerpos anti-CCP han mostrado estar asociados a un aumento de la probabilidad de progresión radiográfica y, por tanto, a un peor pronóstico de la enfermedad. Su especificidad (cercana al 100%) es mucho mayor que la del factor reumatoide. La sensibilidad es similar en ambos.
Pregunta 102
Paciente de 50 años, bebedor importante que presenta desde hace 9 meses episodios de una semana de duración de artritis en 1ª metatarsofalángica, tobillo y/o tarso. Elija la opción correcta:
1 . Es necesario realizar tomografía axial computarizada abdominal para descartar pancreatitis crónica.
2. Realizaría análisis del líquido sinovial de una articulación afecta.
3. Trataría las crisis agudas con alopurinol.
4. El diagnóstico más probable es una artritis reactiva.
5. Está indicado iniciar tratamiento con metotrexato.
Comentario:
La respuesta correcta es: 2. Realizaría análisis del líquido sinovial de una articulación afecta.
Ante un paciente con antecedentes de enolismo e historia de mono-oligoartritis intermitente en estas localizaciones debemos pensar como primera opción en una gota. El diagnóstico de certeza se realiza por la presencia de cristales intracelulares con birrefringencia negativa (urato monosódico) en líquido articular mediante microscopía de luz polarizada. Por tanto, la conducta correcta a seguir entre las citadas es realizar una artrocentesis y análisis del líquido sinovial cuando presente un nuevo episodio inflamatorio articular. Las crisis agudas de gota nunca hay que tratarlas con alopurinol.
Pregunta 103
Joven de 22 años de edad que consulta por dolor abdominal acompañado de fiebre. Ha tenido varios episodios similares, siempre autolimitados, en los últimos 4-5 años. Además refiere un episodio de monoartritis en rodilla derecha un año antes. En los antecedentes familiares se recoge que un hermano, de 24 años, fue ingresado dos años antes por pericarditis. En la exploración se aprecia dolor a la palpación abdominal, con signos de peritonismo. En las pruebas complementarias destacar: leucocitosis (13.000/mL) con neutrotilia (85%); PCR 15 mgldL (normal < 5 mgldL). Con esta historia Vd. sospecha un diagnóstico. ¿Qué prueba pediría para establecer el diagnóstico definitivo?
1. Una tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen.
2. Un estudio genético.
3. Unos anticuerpos antinucleares.
4. Una resonancia magnética nuclear (RMN) de rodilla.
5. Una velocidad de sedimentación globular (VSG).
Comentario:
La respuesta correcta es: 2. Un estudio genético.
La historia de episodios recurrentes de serositis acompañados de fiebre, artritis, el antecedente familiar y el cuadro biológico de aumento de reactantes de fase aguda hacen sospechar Fiebre Mediterránea Familiar. Es una enfermedad que se transmite de manera autonómica recesiva y cuya alteración reside en el gen MEFV del cromosoma 16. La prueba para confirmar el diagnóstico sería, por tanto, el estudio genético.
Pregunta 104
Varón de 48 años de edad, conserje de un hotel, consulta por cefalalgias resistentes al tratamiento analgésico habitual. En la anamnesis se recoge que desde hace varios años tiene que cambiar su gorra de trabajo porque precisa cada vez tallas mayores. En el estudio analítico tiene una fosfatasa alcalina con niveles séricos cuatro veces mayor de lo normal. ¿Qué enfermedad es más probable?
1 . Tumor cerebral.
2. Acromegalia.
3. Vasculitis aislada del sistema nervioso central.
4. Enfermedad de Paget.
5. Arteritis de células gigantes.
Comentario:
La respuesta correcta es: 4. Enfermedad de Paget.
Sin la presencia de otros síntomas o signos, el aumento progresivo del tamaño craneal de curso clínico insidioso asociado a cefaleas y a una elevación importante de la fosfatasa alcalina hacen sospechar una enfermedad de Paget.
Pregunta 105
Mujer de 32 años con clínica de una semana de evolución consistente en febrícula, eritema nodoso, inflamación periarticular de tobillos y uveítis anterior. En la radiografía de tórax presenta adenopatías biliares bilaterales. ¿Cuál es el diagnóstico?
1 . Síndrome de Sjogren.
2. Tuberculosis ganglionar mediastinica.
3. Sarcoidosis tipo síndrome de Löfgren.
4. Lupus eritematoso sistémico.
5. Poliarteritis nodosa.
Comentario:
La respuesta correcta es: 3. Sarcoidosis tipo síndrome de Löfgren.
El síndrome de Löfgren es una variante benigna de sarcoidosis que cursa con una tríada característica consistente en eritema nudoso, artralgias/periartritis (generalmente en los tobillos) y adenopatías hiliares bilaterales. Es más prevalente en mujeres jóvenes. la uveítis anterior es otra de las manifestaciones que se pueden presentar en la sarcoidosis.
Pregunta 106
En relación con la arteritis de células gigantes, ¿Cúal de las siguientes afirmaciones es correcta?
l. El tratamiento con corticosteroides invalida rápidamente el resultado de la biopsia de la arteria temporal.
2. Si se sospecha, en caso de síntomas visuales o si la biopsia se va a retrasar, se debe iniciar de inmediato el tratamiento con corticosteroides.
3. La ausencia de cambios inflamatorios en el segmento de arteria temporal biopsiado descarta el diagnóstico.
4. Es suficiente con mantener el tratamiento con corticosteroides durante dos o tres meses.
5. Si durante la reducción progresiva de los corticosteroides sube lo más mínimo la velocidad de sedimentación globular, debe subirse la dosis, aunque el paciente esté asintomático.
Comentario:
La respuesta correcta es: 2. Si se sospecha, en caso de síntomas visuales o si la biopsia se va a retrasar, se debe iniciar de inmediato el tratamiento con corticosteroides.
La principal complicación de la arteritis de células gigantes es la amaurosis por afectación neurítica isquémica por lo que, ante la sospecha, el inicio de tratamiento con glucocorticoides se ha de iniciar lo más precozmente posible. No existe inconveniente en hacer biopsia después del inicio del tratamiento, ya que con frecuencia suelen ser anormales a pesar de la terapia. Una biopsia negativa no descarta el diagnóstico porque se trata de una vasculitis segmentaria. Lo habitual es que el tratamiento se prolongue durante 12-24 meses. Si el paciente está asintomático, una elevación discreta de la VSG no justifica subir la dosis de glucocorticoides.
Pregunta 135
Atendemos en la consulta externa por primera vez a una mujer de 76 años con historia de obesidad, hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipidemia, cardiopatía hipertensiva en fibrilación auricular con disfunción diastólica e hipotiroidismo. Tuvo una fractura de muñeca hace cinco años. Toma atorvastatina, acenocumarol, furosemida, hidroclorotiazida y levotiroxina. ¿Cuál de estos fármacos es eficaz para aumentar la masa ósea y disminuir el riesgo de fractura?
l. Atorvastatina.
2. Warfarina.
3. Furosemida.
4. Hidroclorotiazida.
5. Levotiroxina.
Comentario:
La respuesta correcta es: 4. Hidroclorotiazida.
La tiacidas reducen la excreción urinaria de calcio y, al menos a corto plazo, mejoran el balance cálcico. Por ello se han considerado como un medio para prevenir la pérdida ósea y hay varios estudios que afirman que el uso prolongado de tiacidas disminuye el riesgo de fractura.
Pregunta 100 (ectópica)
Mujer de 58 años, con antecedentes personales de Diabetes Mellitus no insulín dependiente y gonartrosis derecha. Tratada mediante infiltraciones con corticoides en esa rodilla, la última hace seis días. Acude a Urgencias por un cuadro de dolor intenso, inflamación progresiva e impotencia funcional en la rodilla, y fiebre en los dos últimos días. En la exploración hay un derrame a tensión, intenso dolor que impide cualquier maniobra exploratoria, y aumento de temperatura local. La radiología simp1e muestra cambios degenerativos, y un derrame articular con aumento de partes blandas. La artrocentesis obtiene líquido purulento . ¿Cuál de las siguientes es la conducta diagnóstica y terapéutica más correcta?
1. Antibioterapia empírica IV con cobertura para S. aureus, y específica cuando se disponga de cultivo y antibiograma.
2. Análisis bioquínúco del líquido obtenido, y cultivo del mismo. Si los resultados confirman el diagnóstico de artritis séptica, realizar el drenaje quirúrgico y la antibioterapia específica.
3. Realización de punción articular guiada por ecografía para desbridamiento y antibioterapia local intrarticular.
4. Artrocentesis de repetición hasta lograr la reducción de los síntomas inflamatorios.
5. Drenaje quirúrgico urgente, y antibioterapia IV empírica hasta disponer de antibiograma.
Comentario:
La respuesta correcta es:1. Antibioterapia empírica IV con cobertura para S. aureus, y específica cuando se disponga de cultivo y antibiograma.
Una artritis séptica siempre es una urgencia médica. Si no se actúa rápido se pueden producir importantes secuelas articulares, además de comportarse como un foco septicémico, especialmente en pacientes de riesgo. Hay que iniciar antibioterapia empírica IV precozmente y realizar un adecuado drenaje y lavado articular. El problema es si este drenaje ha de ser ‘quirúrgico’ urgente. En el contexto de esta paciente y sin tener más datos considero que incialmente puede hacerse con aguja y reservar el quirúrgico, si es preciso, de forma diferida y según evolución.
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