Por cortesía de Miguel del blog Psiquiatría Pitiusa
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Pregunta 126
A un hombre de 74 años de edad con historia de enfermedad coronaria se le ha practicadoo un triple by-pass coronario hace 3 días. Se le extubó en el primer día de postoperatorio. Ahora requiere valoración porque está agitado a pesar de antipsicóticos y sujección mecánica. Se quita el tubo de oxígeno a pesar de sujección de muñecas. Debido a su confusión se ha limitado la deambulación y mantiene una sonda vesical. Los signos vitales son normales y el médico recomienda quitar la sonda vesical y realizar un análisis de orina con cultiv. ¿Cuál de los siguientes puede significativamente disminuir la agitación y ayudar a resolver el estado confusional agudo?
- Limitar la movilidad a transferencia al sillón hasta que se resuelva el estado cofusional agudo.
- Retirar las sujecciones mecánicas de las muñecas.
- Colocar al paciente en una silla geriátrica al lado del control de enfermería.
- Ayudarle en la ingesta.
Aumentar la dosis de antipisóticos.
Nota: La respuesta válida dada por el Ministerio es la número 2.
Comentario: (aqui se habia dado como valida la 5)
Empezamos bien…esta es la típica pregunta MIR que queda vaga y falta de datos, … «está agitado…los signos vitales son normales..»
Lo que le va bien -si está con «signos vitales normales», es decir, si no hay ninguna enfermedad que cause la agitación-, decía lo que le va bien es una buena iluminación, objetos reconocibles y compañía para prevenir la agitación. Y desde luego si está agitado buscar el origen de la agitación.
La 1, 2, 3 no sirven de nada. La 4 sólo sirve si el problema es por que tiene mal la ingesta, pero es una sugerencia ridicula.
Así que en el examen la 5. En la vida real ojo con los antipsicóticos que no son inocuos y siempre buscar la causa y medidas higienicas. Dar antipsicoticos a la agitación es como dar paracetamol a la fiebre.
Pregunta 155
Una de las siguiente características clínicas corresponde al Trastorno Delirante:
- Es un delirio estructurado y creible, formado a base de creencias incorrectas acerca de la realidad externa.
- Trastornos del curso del pensamiento (bloqueo o disgregación del curso del pensamiento).
- Síntomas negativos como abulia y aplanamiento afectivo.
- Alucinaciones auditivas.
- Existe una conciencia clara de enfermedad.
Comentario:
Que alegría, una de características clínicas, para saber y comprender que pasa al otro, al paciente- y además psiquiátrico… La respuesta es la 1.
La 2, 3, 4 es de la esquizofrenia (no patognomónico pero si habitual)… La 5 es raro en psiquiatría 😉
La 4 existe en un porcentaje de población normal y en duelo -normal- y en otras situaciones…
Si se quisiera impugnar habría que rizar el rizo demasiado. Una buena pregunta.
Por cierto la 2. que puede mover a dudas, pone en el «curso» no en el «contenido».
Pregunta 156
El litio constituye el tratamiento profilático de primera elección en el Trastorno Bipolar tipo I. ¿Cuál de los siguientes efectos secundarios es característico de este fármaco?
- Temblor postural fino.
- Cefaleas de predominio forntal.
- Atracones bulímicos especialmente de hidratos de carbono.
- Hiperlipemia (aumento de trigliceridos en sangre).
- Puede inducir depresión con riesgo autolítico especialmente importante.
Comentario:
El trastorno Bipolar tipo I es del DSM. En el CIE no existen tipos ni I ni II ni el III que quieren traer ahora; ya que meten cuñas en el examen dando por sentado hipótesis en las respuestas pongo la contracuña.
La respuesta es la 1,os enlazó el prospecto del litio donde veréis que no pone temblor entre los frecuentes, pero es que habla de característico, no de frecuente.
Pregunta 157
Una estudiante universitaria de 19 años acude a la consulta acompañada por sus padres refierendo sentirse en los últimos dos meses progresivamente más asténica, con pérdida de apetito y de peso y con mayores dificultades para concentrarse en los estudios. En la anamnesis también destaca que ha perdido interes en salir con las amigas, presenta ideas de muerte sin ideación autolítica y cogniciones pesimistas de futuro. Su peso es el 90% del considerado ideal por edad y género. No presenta fobia ponderal ni distorsión de la imagen corporal. El diagnóstico más adecuado es:
- Anorexia nerviosa.
- Trastorno de ansiedad.
- Trastorno límite de la personalidad.
- Distimia.
- Trastorno depresivo mayor.
Comentario:
En cuanto oímos lo de peso vamos hacia la anorexia nerviosa, pero la anorexia nerviosa tiene tres características:
Pérdida significativa de peso originada por el propio enfermo, distorsión de la imagen corporal y amenorrea
Así que quitamos la 1. Uno pierde peso cuando se pone triste, se preocupa, etc…
La 3 no tiene sentido en el MIR por la clínica -en la realidad la historia es otra y en psiquiatría todo es evolución-.
La 4 ha de cumplir criterios temporales que aquí no se cumplen
aí que estamos entre la 2 y la 5. ¿Depresión o ansiedad.?
No hay clínica de ansiedad y además cumple citerios de depresión. A la pobre chica le ha caido un diagnóstico de depresión.
La respuesta es la 5 (otra opción es que estuviese estudiando el MIR)
Pregunta 158
Una mujer de 23 años acude a urgencias por encontrarse muy nerviosa tras una discusión con su parea. En su historia clínica se reflejan varias demandas semejantes en el año anterior, en dos de ellas tras un gesto autolítico. Se constatan también conflictos frecuentes en las relaciones de pareja, cambios laborales y discusiones familiares. Dice sentirse incomprendida por todos incluidos los psiquiatras que la atienden. El diagnóstico es:
- Trastorno de la personalidad límite.
- Trastorno de la personalidad histriónico.
- Distimia.
- Trastorno disociativo.
- Trastorno de despersonalización.
Comentario:
La mujer tiene 23 años y está cabreada. Le hace falta apoyo y bastante educación afectiva para frenar su impulsividad… se siente incomprendida… a lo mejor tiene razón… El tema esta en que no soporta el rechazo y tiene gestos autolíticos. El diagnóstico es el 1.
El 3,4 y 5 ni por asomo, no hay clínica descrita en la pregunta. Luego en la vida real explorando bien casi seguro que habría síntomas disociativos y de despersonalización, así como síntomas depresivos… pero síntoma no es trastorno.
¿Por que no el 2? Podría ser también puntualizando mucho e hilando muy fino… aquí la discusión está servida.
Os pongo los criterios de cada uno y lo hablamos,… pero la intención del examinador era la 1 y la veo bien defendida. No se puede impugnar.
El límite:
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
2. un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3. alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.
4. impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
5. comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.
6. inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días)
7. sentimientos crónicos de vacío.
8. ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
El histriónico
Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. no se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención.
2. la interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador.
3. muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante.
4. utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo.
5. tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices.
6. muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional.
7. es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias.
8. considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad
Pregunta 159
Referido a las formas clínicas de la esquizofrenia ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
1. La forma CATATÓNICA se presenta con sintomatología pobre, predominio de delirios y suele se de inicio temprano.
2. En la forma HEBERFRÉNICA existe predominio de ateraciones psicomotrices, negativismo y conductas esteriotipadas.
3. La presencia de estados de exaltación anímica, maniforme con extravagancias es propia de las formas SIMPLES.
4. La forma PARANOIDE presenta predominantemente trastornos del pensamiento y trastornos sensoperceptivos.
5. Los síntomas obsesivos y compulsivos asociados a disgregación progresiva son habitualmente en la forma ESQUIZOTÍPICA.
Comentario:
La pregunta sobre la esquizofrenia y sus subtipos que no falta ningún año. Por cierto sabéis que existen dos clasificaciones a nivel mundial, CIE y DSM. En una pregunta anterior usaban la DSM, en esta usan la CIE, ya que en la DSM no existe la esquizofrenia simple ni lo esquizotipico en el grupo de las psicosis (lo clasifican como trastorno de personalidad).
La catatónica se caracteriza por lo que achacan a la hebefrénica, y la hebefrénica por ·…trastornos afectivos son importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias …comportamiento irresponsable e imprevisible y los manierismos. La afectividad es superficial e inadecuada … risas insulsas o sonrisas absortas …pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente…tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propósito y de resonancia afectiva…rápida aparición de síntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia…. Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. …el enfermo parece errático y vacío de contenido. Además, la preocupación superficial y manierística por temas religiosos, filosóficos o abstractos puede hacer difícil al que escucha seguir el hilo del pensamiento.»
La simple (que hay quién dice que no existe) es como una residual sin crisis, o sea, síntomas negativos, nada de exaltación.
La paranoide: «En el cuadro clínico predominan las ideas delirantes … suelen acompañarse de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la percepción. Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del lenguaje y los síntomas catatónicos pueden ser poco llamativos.»
La esquizotípica (que no es una forma de esquizofrenia, sino un trastorno aparte) dice: La afectividad es fría y vacía ….comportamiento o la apariencia son extraños, excéntricos o peculiares… Empobrecimiento de las relaciones personales y…Ideas de referencia, ideas paranoides o extravagantes, ..Rumiaciones obsesivas sin resistencia..Experiencias perceptivas extraordinarias…Pensamiento y lenguaje vagos, … Episodios, casi psicóticos, ocasionales…» pero este trastorno tiene un curso crónico con fluctuaciones de intensidad. No hay disgregación.
Pregunta 160
Señale cual de los siguientes tratamientos está indicado para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
- Fluoxetina.
- Haloperidol
- Sertralina.
- Metilfenidato.
- Clozapina.
Comentario:
Lo primero es un buen diagnóstico, lo segundo terapia a los padres (ver aqui y aqui) y -si todo falla- entonces probar con el 4.
Pero no pasar del síntoma al tratamiento químico como parece que se insinúa con esta pregunta. Hay un proceso diagnóstico y terapéutico antes de llegar al psicofármaco
Por cierto ¿esta pregunta no está empezando a convertirse en algo habitual?
Pregunta 161
La coexistencia de alucinaciones y de alteraciones de la conciencia es sugestiva de:
- Los estado ansiosos.
- Los estados confusionales.
- Los estados depresivos.
- Los estados maníacos.
- Los estados psicóticos.
Comentario:
La respuesta es la 2, debería de ser la 2 . Pero, dentro del examen, la discusión puede iniciarse porque los trastornos agudos psicóticos transitorios coincide conciencia fluctuante con alucinaciones fluctuantes. Así que puede haber duda con la 5, concretamente con los F23.1Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia. Si alguien la quiere pelear, hay argumentos para pelearla.Aquí se puede discutir (fuera del examen) porque ver la conciencia como lucido vigil obnubilado soporífero coma, es una visión cuantitativa. Parece que también hay conciencia cualitativa,.. pero eso es otro tema.
Pregunta 162
Mujer de 52 años que acude a urgencias con una parálisis bilateral de las extremidades superiores que se había instaurado de manera brusca dos horas antes. En la entrevista se muestra risueña y verbaliza no entender por qué sus familiares están tan preocupados. La familia refiere que el día anterior su hijo había sido detenido por la policía por tráfico de drogas y todavía no había podido contactar con él. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
- Trastorno facticio.
- Trastorno delirante.
- Hipocondriasis.
- Trastorno depresivo mayor.
- Trastorno conversivo.
Comentario:
La palabra bonita para describir esto es: «Belle indeference», esta mujer se muestra con una elegante indiferencia hacia una parálisis. El diagnóstico…. se pueden excluir 2,3,4 porque la clínica no coincide: no hay delirio, no hay preocupación, no hay tristeza. La 1 sería si sacase algo de provecho, si estuviese simulando a sabiendas y para sacar un beneficio finigiese su enfermedad. No es el caso
Conversivo sería si el síntoma nos quisiese transmitir algo, es decir, fuese una metáfora de su mundo interno…
Lo más exacto en este caso: El 5.
Pregunta 201
Nos consulta una mujer de 84 años, por insomnio de conciliación. Tras fracasar a medidas de higuiene del sueño, se decide iniciar tratamiento farmacológico. ¿Cuál de los siguientes fármacos selecionaría para la paciente?
- Diacepam.
- Lormetacepam.
- Fenobarbital
- Clordiacepóxido.
- Cloracepato.
Comentario:
Sabiendo que hemos tomado medidas de higiene del sueño, hemos explorado que le provoca el no dormir, y no duerme nueve horas y aún quiere dormir más,..entonces la respuesta menos lesiva es la 2.
¿por qué? porque es el de vida media más corta y no quiere que la señora se caiga al día siguiente.
Y eso ha sido todo por este año. Las preguntas de psiquiatría este año me han parecido más sencillas que el año pasado. Veo que siguen sesgadas hacía lo farmacológico, hacia la existencia de patologías que de momento son sólo hipótesis de trabajo y que aún no se definen por el CIE 10 o el DSM IV… La psiquiatría es algo más que lo que preguntan en el MIR: el inconsciente existe, los seres humanos tienen una historia, un mundo interno y un sufrimiento, y como médicos y como psiquiatras tenemos que verlo cara a cara y tratar con él. No digo «luchar contra», si no «tratar con», que es más complicado pero más útil.
Enhorabuena a los premiados. Para dudas y comentarios o en esta página, o en el blog
http://psiquiatriapitiusa.blogspot.com/2012/01/mir-20-las-de-psiquiatria-22.html