NEUROLOGÍA
Por cortesía de @dsantirso
Índice de contenidos
Pregunta 69
Un cuadro de cefalea que empeora con los esfuerzos, cursa con empeoramientos y mejorías a lo largo del día y se asocia con edema de papila, es típico del síndrome de hipertensión intracraneal. Los estudios de TC/RM son normales, confirmándose que se trata de un síndrome de hipertensión intracreaneal benigna o pseudotumor cerebrii. ¿A qué tipo de personas afecta este proceso con más frecuencia?
1. Mujeres delgadas de 30-40 años de edad.
2. Hombres obesos de 50-60 años de edad.
3. Mujeres obesas de 20-40 años de edad.
4. Mujeres obesas de 60-70 años de edad.
5. Hombres delgados de 30-40 años de edad.
Comentario
La respuesta es la 3. Los únicos factores en los que ha habido una confirmación epidemiológica de asociación a este cuadro son: mujer, edad reproductiva, trastornos menstruales, obesidad o aumento reciente de peso. (Manual CTO).
Pregunta 70
En un paciente diagnosticado de esclerosis múltiple podemos encontrar todos los siguientes hallazgos en el líquido cefalorraquídeo EXCEPTO:
1. Leve elevación de proteínas.
2. Aumento de inmunologlobulinas tipo IgM e IgG.
3. Bandas oligoclonales en el LCR y no en el suero.
4. Número de linfocitos hasta 100-200 por ml.
5. LCR bioquímicamente normal.
Comentario
La respuesta es la 4. Los hallazgos característicos del LCR en EM: elevación discreta de las células y de las proteínas totales en el 40% de los pacientes (el resto puede ser “bioquímicamente normal”); elevación del porcentaje de inmunoglobulinas en el 70%; presencia de bandas oligoclonales en el LCR no presentes en suero en más del 90%. La presencia de más de 50 células y de más de 100 mg de proteínas totales deben hacernos sospechar otras enfermedades (adaptado de “Esclerosis Múltiple” de O. Fernández)
Pregunta 71
Niño de 10 años con episodios breves de distracciones (< 1 minuto) en los que no responde a llamadas y parpadea. Un EEG muestra descargas de punta-onda a 3 ciclos por segundo. El tratamiento electivo de primera línea lo haría con:
l. Valproato.
2. Carbamacepina.
3. Fenitoína.
4. Gabapentina.
5. Clonazepam.
Comentario
Respuesta correcta 1. Las ausencias se comportan como breves episodios de pérdida brusca del nivel de conciencia sin alteración del control postural; característicamente duran segundos y pueden repetirse muchas veces al día, suelen acompañarse de pequeños signos motores bilaterales (parpadeo, masticación) y se recupera la conciencia de forma igualmente brusca, sin confusión posterior ni memoria del episodio (MIR 03-04, 248; MIR 97-98, 51). La edad de comienzo suele estar entre los 4 años y el inicio de la adolescencia, siendo la causa más frecuente de crisis en este rango de edad.
Los hallazgos en el EEG son típicamente descargas generalizadas y simétricas de punta-onda a 3 Hz (MIR 99-00F, 67) coincidiendo con las crisis, aunque en el EEG interictal existen más períodos de actividad anormal que los visibles clínicamente. Los fármacos más adecuados para el tratamiento de las ausencias son el Valproato y la Etosuximida (Manual CTO).
Pregunta 72
En un paciente con Parkinsonismo, cuál de las siguientes situaciones le parece MENOS probable que ocurra en la enfermedad de Pakinson:
1. Ausencia de respuesta a la levodopa .
2. Disquinesias coreicas bajo tratamiento con levodopa.
3. Distonía en el pie.
4. Alucinaciones visuales bajo tratamiento.
5. Antecedentes familiares de parkinsonismo.
Comentario
La respuesta correcta es la 1. La levodopa sigue siendo el tratamiento estándar; la falta de respuesta habla en favor de síndrome parkinsoniano no idiopático.
Los efectos secundarios inmediatos de la levodopa sobre el SNC son las discinesias (corea-distonía) y los trastornos mentales en forma de alucinaciones visuales, delirios y confusión.
El riesgo de padecer una Enfermedad de Parkinson está incrementado en parientes de primer grado. La mayoría de los casos son esporádicos y sólo un 8 al 10% presenta un patrón mendeliano de transmisión hereditaria, pero la importancia de la influencia genética incluso en los casos aparentemente esporádicos, está creciendo rápidamente.
Pregunta 73
Un hombre de 77 años con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2, fue diagnosticado hace 2 años de deterioro cognitivo leve. En aquel momento se practicó un Minimental (Folstein) 28/30, Test de Yesavage abreviado 14/15, una analítica con TSH y factores de maduración normales junto con serologías de LUES y VIH negativas y una resonancia magnética (RM) que mostraba atrofia cortical difusa predominante en zona posterior. El paciente acude acompañado de su esposa que refiere evolución progresiva y lenta del deterioro de la memoria (p.e. en ocasiones se ha confundido con las dosis de insulina). No existen alucinaciones ni trastorno conductual. El Minimental actual es de 24/30 y el Test de Yesavage 14/15, no existe focalidad neurológica, temblor ni trastornos del tono o de la marcha a la exploración física. Hace 2 meses acudió a Urgencias tras un traumatismo craneoencefálico leve por caida accidental (la única en 2 años) y se realizó una tomografía que no aportaba nueva información respecto a la RM previa. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente?
1. Demencia frontotemporal.
2. Enfermedad de Alzheimer .
3. Demencia vascular.
4. Enfermedad por cuerpos de Lewy .
5. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob .
Comentario
La respuesta correcta es la 2. Este caso describe una Enfermedad de Alzheimer con comienzo insidioso de problemas de memoria a corto plazo. Clínicamente se puede distinguir de otras opciones por ausencia de problemas conductuales (típicos de la Demencia frontotemporal) y alucinaciones (precoces en la Enfermedad por cuerpos de Lewy).
La demencia vascular se diagnostica por criterios que incluyen déficit de memoria y en otras dos áreas cognitivas con deterioro funcional consiguiente, pero enfermedad vascular cerebral según datos de la historia, de la exploración y/o de las pruebas de neuroimagen, las cuales no se indican en el caso.
La enfermedad de Creutzfeldt-Jacob es sobretodo de rápida evolución y suele presentarse con otra clínica, exploración neurológica anormal y alteraciones en la RM.
Pregunta 74
En un paciente que se presenta en la segunda década de su vida con un cuadro progresivo de parkinsonismo, temblor, distonía y alteración de conducta, usted debe siempre realizar un estudio para descartar la presencia de una enfermedad cuyo tratamiento adecuado puede mejorar los síntomas neurológicos y detener el curso clínico.
¿De qué enfermedad se trata?
1. Enfermedad de Huntington.
2. Enfermedad de Wilson.
3. Síndrome de Tourette.
4. Corea de Sydenham.
5. Enfermedad de Parkinson de inicio juvenil.
Comentario
La respuesta correcta es la 2. La clave en la pregunta es la de «detener el curso clínico», ya que la enfermedad de Hungtinton, el Tourette y la enfermedad de Parkinson no disponen de tratamientos que puedan detener el curso clínico. La Corea de Sydenham es típica de niños más pequeños con el antecedente de infección estreptocócica y la resolución suele ser espontánea. Por otra parte, en los casos clínicos se recomienda descartar la enfermedad de Wilson en pacientes jóvenes con trastornos del movimiento y neuropsiquiátricos.
Pregunta 75
Mujer de 75 años que consulta por insomnio. Refiere que desde hace años se despierta por la noche con sensación de hormigueo, quemazón en las piernas y a veces en los brazos; estos síntomas se presentan también por la tarde. Nota mejoría al mover las piemas, pero los síntomas recurren durante el reposo, por lo que no puede volver a conciliar el sueño. Este cuadro nos podría orientar al diagnóstico de un síndrome de piernas inquietas ¿Cuál de las siguientes es FALSA?
1. El diagnóstico de esta afectación se basa en criterios clínicos.
2. Habría que realizar una analítica básica que incluyera perfil férrico, hormonas tiroideas y B 12 y ácido fólico.
3. El tratamiento estaria indicado en pacientes que presentan alteración del sueño o de la calidad de vida pero no altera el curso de la enfermedad.
4. El diagnóstico se confirma con biopsia muscular.
5. El pramipexol y el ropirinol se utilizan en el tratamiento.
Comentario
La respuesta correcta es la 4. El diagnóstico es basado en criterios clínicos, por lo que la biopsia muscular sólo se realiza para descartar otras enfermedades, no para confirmar ésta. Se debe realizar un perfil férrico, determinación de hormonas tiroideas y de vitaminas para descartar otras enfermedades con sintomatología similar. El tratamiento es sintomático y se instaura cuando interfiere en el sueño o en la calidad de vida, y el tratamiento de primera elección son los agonistas dopaminérgicos como el pramipexol y el ropirinol.
Pregunta 76
Ante un paciente que presenta problemas para la comprensión del lenguaje tanto hablado como escrito, incapacidad para denominar objetos y repetir palabras que se le dicen, habla fluída incomprensible con parafasias semánticas y fonémicas. Se trata de una:
1. Afasia global.
2. Afasia de Wernicke.
3. Afasia de Broca.
4. Afasia transcortical sensitiva.
5. Afasia transcortical motora .
Comentario
La respuesta correcta es la 2. Las transcorticales tienen la repetición conservada. La de Broca tiene la comprensión conservada y ausencia de habla fluída. La afasia de Wernicke se caracteriza por una habla fluida (incluso en exceso) con parafasias y problemas para la comprensión, nominación y repetición.
Pregunta 77
Indique, entre las siguientes, cuál es la manifestación clínica MENOS frecuente de los infartos lacunares:
1. Hemiplejia.
2. Disartria.
3. Ataxia.
4. Afasia.
5. Déficit sensitivo.
Comentario
La respuesta correcta es la 4. Los síndromes lacunares más frecuentes son: Ictus motor puro (hemiplejia), Ictus sensitivo puro, Ataxia-hemiparesia y Disartria mano-torpe. Los síntomas corticales como la afasia son raras.
Pregunta 78
¿En cuál de las siguientes situaciones estaría indicada la fibrinolisis endovenosa para tratar un infarto cerebral?
1 . Hombre de 73 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, con clínica de hemiparesia derecha y afasia de 2,5 horas de evolución y TC craneal normal.
2. Hombre de 91 años de edad con antecedentes de demencia tipo Alzheimer y dependiente para la mayoría de las actividades de la vida diaria, con clínica de hemiparesia derecha y afasia de 1 hora y 30 núnutos de evolución. En el TC craneal se evidencia discreta atrofia cerebral global.
3. Hombre de 37 años de edad sin ningún antecedente de interés con clínica de cefalea, hemiparesia y hemihipoestesia izquierda de 30 minutos de evolución en el que no se puede realízar TC craneal por motivos técnicos.
4. Mujer de 53 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y hemiparesia e hemihi poestesia derecha acompañada de disartria de instauración brusca y que a partir de 1 hora y 50 minutos de inicio de los síntomas inicia una mejoría espontánea del déficit neurológico hasta su total resolución.
5. Hombre de 73 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial y con clínica de hemiparesia derecha y afasia de 2.5 horas de evolución y TC craneal con lesión ocupante de espacio que capta contraste en anillo, con edema perilesional y herniación subfalcial incipiente.
Comentario
La respuesta correcta es la 1. Cumple criterios de inclusión (Diagnóstico clínico de ictus isquémico agudo que provoca un déficit neurológico medible; edad comprendida entre 18 y 80 años; comienzo de los síntomas dentro de las 4.5 horas previas al inicio del tratamiento trombolítico) y ausencia de criterios de exclusión.
La 2 es incorrecta por criterio de inclusión de edad (por si acaso aderezado con demencia y dependiencia). La 3 es incorrecta por criterio de exclusión de neuroimagen (ausencia de hemorragia en TC). La 4 es incorrecta por criterio de exclusión que consiste en mejoría rápida antes de la instauración de tratamiento (se supone recanalización espontánea). La 5 es incorrecta por criterio de exclusión de neuroimagen, por lesión en SNC (se supone que los síntomas pueden ser debidos a otra etiología).
Pregunta 233
¿Qué fármaco NO estaría indicado en el tratamiento preventivo de la migraña?
1. Sumatriptan
2. Topiramato.
3. Propranolol.
4. Flunarizina .
5. Ácido Valproico.
Comentario
La respuesta correcta es la 1. Se puede contestar de dos maneras; de forma directa sabiendo que el Sumatriptán es tratamiento sintomático (o sea sólo útil para abortar la cefalea cuando está sucediendo); o bien, por descarte, sabiendo que las respuestas 2, 3, 4 y 5 se corresponden con tratamientos preventivos usados en la práctica habitual.
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