Por cortesía de @fjaviherrera del blog Tribulaciones de un cirujano
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Pregunta 1
Paciente de 55 años, ex-fumador y ex-enólico. Hemorragia digestiva alta por ulcus antral que requirió transfusión sanguínea. Cirrosis hepática con serologías virales positivas (VHC+). Child-Pugh de 6 puntos. La imagen muestra dos secciones axiales en fase arterial y tardía del TC realizado a la paciente. En relación a los hallazgos de la prueba radiológica cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
- Se observa una lesión focal hipervascular compatible con pseudoaneurisma de la arteria hepática.
- Se observa un nódulo hipervascular en fase venosa compatible con carcinoma hepatocelular.
- Se observa una lesión focal hipovascular compatible con colangiocarcinoma periférico
- Se trata de una lesión quística. Probable quiste hidatídico.
- Se observa una gran trombosis portal tumoral.
Comentario:
Nódulo con realce arterial y lavado en fase venosa en el contexto de un hígado con morfología cirrótica e hipertensión portal y esplenomegalia. La primera posibilidad es el hepatocarcinoma. No hay duda y la respuesta es clara.
Pregunta 2
En el caso anterior (Imagen 1), ¿qué tratamiento entre los siguientes propondría en primer lugar?
- Trasplante hepático
- Radioterapia externa
- Ablación con radiofrecuencia
- Embolización arterial
- Quimioterapia sistémica
Comentario:
En un paciente de 55 años con hepatocarcinomaa 5 centímetros, único y cirrosis Chlid A las opciones terapéuticas son la resección – no está entre las respuestas- y el trasplante. El resto son opciones paliativas. Pregunta con respuesta clara.
Pregunta 3
Hombre de 69 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus y consumo moderado de alcohol desde hacía años, que acude a Urgencias por dolor abdominal de tipo cólico de 7 días de evolución en hemiabdomen superior, más localizado en hipocondrio derecho. Asocia prurito generalizado que le dificulta el sueño y orinas oscuras en los últimos
dos días. En la exploración física destacaba TA 130/61, FC 102 lpm, Tª 36,8ºC. El abdomen estaba blando, depresible, doloroso a la palpación profu
nda y sensación de masa en el hipocondrio derecho. Los análisis de sangre muestran proteína C reactiva 12.0 mg/dL, glucosa 115 mg/dL, urea 45 mg/dL, creatinina 0.72 mg/dL, bilirrubina total 8.45 mg/dL, electrolitos normales, ALT (GPT plasma) 45 U/L, GGT 112 U/L, LDH 110 U/L, Lipasa 16 U/L. Leucocitos
9.3 10 E3/μl, hematíes 4.08 10 E6/μl, hemoglobina 12.3 g/dl, hematocrito 35,9%, VCM 87.9 fl, recuento de plaquetas 217 10 E3/μl ( N 69.3%, L 26.2%, M 4.05%, Eo 0.0%, Bo 0.0%). Se efectuó ecografía abdominal que se muestra en la imagen.
Pregunta 4
¿Cuál es la actitud más recomendable en este momento?
- Cirugía abierta urgente de la vía biliar
- Antibioterapia y medidas sintomáticas
- Colangiografía retrógrada endoscópica con papilotomía
- Plantear colecistectomía diferida
- Solicitar una ecoendoscopia para valorar el páncreas
Comentario:
he puesto el enunciado de la pregunta 3 para que se entienda. Creo que la respuesta a la pregunta 3 es dilatación del colédoco y coledocolitiasis. Partiendo de esta premisa las respuestas adecuadas pueden ser la cirugía abierta de la vía biliar o la colangiografía endoscópica con papilotomía. En realidad la opción correcta sería: con extracción de cálculos, ya que la papilotomía no resuelve la coledocolitiasis. Me inclino por la respuesta 1. La actuación hoy en día es el abordaje endoscópico seguido de colecistectomía programada. La cirugía urgente puede ser una alternativa en pacientes con vesícula in situ.
A tener en cuenta que no hay datos de colangitis que requieran una intervención urgente y se dice que hay sensación de masa en HD lo que probablemente indica un plastrón que aumentaría la dificultad de la cirugía.
Es una pregunta equívoca con dos respuestas posibles, con datos a favor de la colangiografía endocópica con extracción de cálculos pero en la respuesta pone papilotomía-es la duda-. El tamaño del cálculo es grande y es probable que requiriera una esfinterotomía o papilotomía para su extracción. Puede ser impugnable porque la respuesta 3 está mal formulada.
Pregunta 32
Una mujer de 35 años es diagnosticada de cáncer de colon localizado en ángulo hepático. Presenta antecedentes familiares de cáncer de colon en madre, una tía a la edad de 45 años y un abuelo. La intervención quirúrgica más aceptada es:
- Hemicolectomía derecha
- Hemicolectomía derecha ampliada
- Colectomía subtotal
- Colectomía total con anatomosis ileorrectal
- Colectomía total con anatomosis ileoanal
Comentario:
el enunciado con los antecedentes familiares indica que se trata de una caso de cáncer colorrectal hereditario no polipósico (Síndrome de Lynch). Los datos de edad y localización derecha nos enfocan a la respuesta 4 colectomía total con anastomosis ileorrectal. Si se realiza una cirugía convencional tipo hemicolectomía derecha las posibilidades de recidiva son superiores al 30%. La extirpación del recto no es necesaria profilácticamente.
Pregunta 34
La causa más frecuente de fístula colovesical es:
- La colitis ulcerosa
- La enfermedad de Crohn
- El cáncer de colon
- La diverticulitis de colon
- La cirugía abdominal
Comentario:
las causas mas frecuentes son la 3 y la 4 . Deberían de dar más datos de edad, tipo de población etc… para que la respuesta esté más clara. La mayoría de las series indican que más del 50% son debidas a diverticulitis. La correcta es la respuesta 4.
Pregunta 35
Mujer de 26 años que presenta incontinencia fecal después de un parto prolongado e instrumental. Se practica ecografía endoanal apreciándose una sección del esfínter anal externo de 30º de amplitud. El estudio electrofisiológico demuestra una inervación normal. ¿Cuál es el tratamiento más indicado?
- Tratamiento médico con normas higiénicodietéticas
- Biofeedback esfinteriano
- Esfinteroplastia quirúrgica
- Reparación quirúrgica del suelo pélvico
- Esfínter anal artificial
Comentario:
la respuesta es la 3 esfinteroplastia quirúrgica. La 1 no es eficaz , la 2 tampoco para una lesión orgánica con electromiografía normal, la 4 no es necesaria ya que la lesión es sólo del esfínter externo, la 5 no está indicada en una lesión que se puede reparar con cirugía con buenos resultados.
Pregunta 41
Sobre las hernias de la región inguinocural es FALSO que:
- Ante una hernia incarcerada está indicada la intervención quirúrgica urgente, ya que por definición presentan compromiso vascular.
- Actualmente las técnicas de reparación herniaria más generalizadas son aquellas que emplean material protésico como la herniorrafia tipo Liechtenstein
- Una hernia es de tipo indirecto si el saco herniario sale de la cavidad abdominal a través del orificio inguinal profundo.
- Las hernias crurales presentan mayor riesgo de incarceración que las inguinales
- Las hernias de tipo directo se deben a la debilidad de la fascia transversalis y aparecen mediales a los vasos epigástricos
Comentario:
la respuesta es la 1 por eliminación del resto. Las número 2-3-4 y 5 son verdaderas. Aunque las hernias incarceradas pueden tener asociado un compromiso vascular de una asa estrangulada no se da en todos los casos. El enunciado de la pregunta 1 da por hecho que la incarceración es igual a estrangulación; lo que es falso.
Pregunta 226
La intervención quirúrgica más adecuada para un paciente con megacolon tóxico en el contexto de una colitis ulcerosa es:
- Una hemicolectomía izquierda
- Una colectomía total con anastomosis ileorrectal
- Una colectomía total con ileostomía terminal
- Una proctocolectomía total y anastomosis ileoanal con reservorio ileal
- Una ileostomía terminal manteniendo el colon en reposo
Comentario:
la respuesta es la 3 el megacolon tóxico es una urgencia quirúrgica y la mayor parte de los cirujanos no realizan anastomosis en este contexto por el alto riesgo de dehiscencia. La colitis ulcerosa se cura extirpando toda la mucosa del colon y recto. La extirpación del recto no es necesaria para tratar las complicaciones del megacolon tóxico. La actuación habitual es la colectomía total con ileostomía dejando el recto para una segunda intervención utilizando la técnica descrita en la respuesta 4.
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