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APARATO DIGESTIVO
Por cortesía de @fingusmingus del blog Una voz en el desierto
Antes de nada, quería agradecer a todos los que me han echado una mano para contestar las preguntas «mixtas», he conocido gente nueva y he aprendido algunas cosas que tenía olvidadas o simplemene nunca supe.
Intentaré enlazar algún texto para posibles reclamaciones más adelante.
Pregunta 2
En el caso anterior ¿qué tratamiento entre los siguientes, propondría en primer lugar?
- Trasplante hepático.
- Radioterapia externa.
- Ablación con radiofrecuencia.
- Embolización arterial.
- Quimioterapia sistémica.
Comentario:
Esta pregunta es complicada, ya que nos faltan datos. El paciente presenta una cirrosis compensada con buen estado general, por lo que sabemos, pero nos falta saber el tamaño para valorar si entraría dentro de los criterios de Milán, aunque parece menor de 5 cm por comparación con el cuerpo vertebral (Gracias a jrmmontes) Por otro lado, la lesión es subcapsular y eso descartaría la ablación por radiofrecuencia (RFA).
La radioterapia externa y la quimioterapia sistémica no están indicadas en este caso y la embolización arterial se haría como tratamiento paliativo si no se pudieran realizar ni trasplante ni RFA.
Pregunta 29
Hombre ADVP de 32 años de edad que acude a urgencias por fractura de peroné. La exploración física general rutinaria muestra hepatomegalia. La analítica muestra una ligera disminución de las proteinas totales y la albúmina con un incremento de los valores de ALT y AST. Los anticuerpos séricos anti-VHC son pósitivos así como los los antiVHBs. Tras el tratamiento de su fractura se le realiza biopsia hepática percutánea que se muestra en la imagen. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Cirrosis en el contexto de una hepatitis C
2. Necrosis hepática submasiva por tóxicos
3. Hepatitis crónica B sin actividad.
4. Hepatitis crónica activa C
5. Hepatitis por VIH sin actividad en el momento actual
Comentario:
La pregunta descarta algunas opciones antes de ver la imagen. Clínicamente es probable que ni siquiera le hubieramos pedido la biopsia.Los anticuerpos antiHBs indican infección «pasada» por VHB y no aportan serología VIH. Por otro lado la imagen la explica mejor Joaquín en su comentario.
Pregunta 30
¿Cuál de las siguientes respuestas es la correcta en relación con las posibilidades evolutivas en este caso?
- La esperanza de vida de este paciente, dejado a su libre evolución puede cifrarse en 2-3 años
- Sin tratamiento alguno, el riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma a largo plazo es significativo.
- El riesgo de padecer hepatitis fulminante es, por lo menos, un 15%, por lo que hay indicación para inclusión inmediata en programa de trasplante.
- El paciente padece un tipo de enfermedad limitada exclusivamente al hígado, por lo que no es de esperar patología extrahepática en el futuro.
- Los tratamientos actuales de esta enfermedad no permiten esperar mejorías duraderas.
Comentario:
Afortunadamente ni la 1 ni la 3 son ciertas. La 5 es falsa, ya que la tasa de curación con los tratamientos actuales, aunque no consiguen la curación de un alto núero de pacientes, en los que sí lo hace es muy efectiva y en la mayor parte de los casos la curacion se considera definitiva. La hepatitis crónica C se asocia a afectaciones extra hepáticas (crioglobulinemia, afectación tiroidea, glomerulonefritis…) en un porcentaje no desdeñable. Finalmente, se considera factor de rieso mayor para el carcinoma hepatocelular con una clara asociación al mismo.
Pregunta 31
Un muchacho de 17 años de edad con enfermedad de Crohn con afectación colónica de 2 años de evolución, en tratamiento de mantenimiento con azatioprina, consulta por la aparición desde hace 5 días de nódulos subcutáneos rojo violáceos, calientes, dolorosos, de localización pretibial, bilaterales asociada a un incremento del número de deposiciones y dolor abdominal. La actitud más adecuada en este caso es:
- Recomendar reposo relativo y paños calientes en ambas piernas y añadir tratamiento antidepresivo.
- Biopsiar zonas de piel alejados de las áreas lesionadas y pautar analgésicos opioides de entrada.
- Sospechar la existencia de una lesión tumoral maligna intestinal como desencadenante del proceso cutáneo.
- Sospechar isquemia bilateral de extremidades inferiores de origen medicamentoso.
- Ajuste del tratamiento de la enfermedad.
Comentario:
Parece que el paciente tiene lesiones de eritema nodoso asociado a un brote de su enfermedad, cosa que es habitual. El tratamiento de la enfermedad y su control suele mejorar las leiones cutaneas. No se debe biopsiar las lesiones.
Pregunta 33
Una mujer de 55 años, postmenopáusica, consulta por astenia y disnea de esfuerzo. En la anamnesis refería ligera epigastralgia y pirosis ocasional. No metrorragias. En la analítica: Hb6 gr/dL, VCM 69 fl, sideremia 13 microgramos/dL, ferritina 4 ngr/mL. Endoscopia digestiva alata: pequeña hernia hiatal por deslizamiento sin signos de esofagitis. ¿Cuál es la actitud más correcta?
- Administrar hierro oral y ver evolución de la anemia
- Tratar con inhibidores de la bomba de protones y evaluar a los tres meses
- Recomendar una colonoscopia completa.
- Realizar un estudio con cápsula endoscópica.
- Solicitar una evaluación ginecológica.
Comentario:
Tenemos un caso de anemia ferropénica crónica, sin sangrado evidente. La primera causa de anemia ferropénica es el sangrado oculto de origen digestivo. La existencia de clínica sugestiva de patología del tracto digestivo superior ha hecho que se comience el estudio con endoscopia digestiva alta, pero no presenta patología que justifique la anemia por lo que se debe seguir investigando, lo que descarta las respuestas 1 y 2. La ausencia de metrorragia descartaría la 5 hasta descartar origen digestivo del sangrado. Entre la 3 y la 4, las lesiones de intestino grueso son mucho más habituales y deben descartarse antes de las de intestino delgado. De hecho las recomendaciones de cápsula endoscópica en estudio de anemia son restringidos.
Pregunta 36
Cuál de los siguientes datos clínicos, registrados durante la realización de la historia clínica de un paciente con diarrea de más de 4 semanas de evolución, puede ser encontrado en personas sin patología orgánica:
- Pérdida de peso con o sin rectorragia.
- Persistencia de la diarrea durante la noche.
- Inicio de los síntomas después de los 50 años.
- Presencia durante la exploración de dermatitis y/o artritis.
- Expulsión de moco en más del 25% de las defecaciones.
Comentario:
Aunque el moco suele asustar algo más en la consulta, entra dentro de los criterios de Roma II para el diagnóstico de Síndrome de Intestino Irritable. Todos los demás son signos de organicidad típicos, aunque creo que a pregunta está mal enunciada, ya que cualquiera de esos datos (sobre todo la edad) se pueden encontra en pacientes que al final no tienen nada, lo que pasa es que en esos casos hay que buscar organicidad siempre.
Pregunta 37
Hombre de 52 años que consulta por una segunda opinión sobre la necesidad de realizarse biopsia hepática para estudio de hipertransaminasemia detectada desde hace dos años en análisis rutinarios de empresa. Entre sus antecedentes familiares destaca el fallecimiento de su padre de una cirrosis epatica de etiologíaa no filiada. Asintomático y realizando vida social y laboral sin límitaciones. Niega consumo de alcohol. En la exploración física destaca pigmentación metálica de piel y mínima hepatomegalia no dolorosa. Resto de la exploración física normal, índice de masa corporal 23. Aporta analítica con los siguientes resultados: billirrubina, albúmina, transaminasas AST y ALT, hemograma y tiempo de protrombina normales: glucemia 150 mg/dl; ferritina sérica 950; saturación de trasferrina >45%.Estudio de virus hepatotropos negativo. Ecografía abdominal normal. Le han realizado estudio genético HFE siendo homocigoto para la mutación C282Y. ¿Cuál sería la recomendación más acertada con a información disponible?:
- Realizar biopsia hepática.
- Realizar resonancia magnética hepática.
- Iniciar tratamiento con flebotomías.
- Iniciar tratamiento con desferroxamina.
- Iniciar tratamiento con Vitamina E
Comentario:
Es un paciente que ya tiene diagnóstico de hemocromatosis, por estudio genético positivo y datos de sobrecarga férrica (IST >45% y ferritina elevada). La biopsia nos serviría si el diagnóstico es incierto o si quisieramos valorar afectación hepática que no se sospecha con esa analítica. El tratamiento de elección son las flebotomías.
Pregunta 38 (Contestada por MsConcu en Oncología)
Hombre de 64 años con cirrosis hepática Child A sin antecedentes de descompensación. Tras detección de una lesión focal hepática en ecografía de cribado se completa el estudio con una TC toracoabdominal. En esta exploración se objetiva la presencia de 4 lesiones hepáticas (una de ellas de hasta 6 cm) con patrón de captación típico de hepatocarcinoma, invasión vascular tumoral y una metástasis en glándula suprarrenal derecha. No se observa ascitis. El paciente refiere únicamente astenia, pero no presenta síndrome general. El tratamiento de elección en este paciente sería:
- Tratamiento síntomatico y de soporte, ya que presenta un hepatocarcinoma avanzado con invasión vascular y metástasis.
- Quimioembolización transarterial (TACE) ya que este tratamiento aumenta la supervivencia de los pacientes con hepatocarcinoma avanzado.
- Quimioterapia sistémica con doxorrubicina iv. Ya que presenta enfermedad diseminada pero mantiene buen estado general.
- Tratamiento con sorafenib oral, ya que se trata de un enefermo con buen estado general, Child A y hepatocarcinoma en estadio avanzado BCLC-C.
- El tratamiento adecuado es el trasplante hepático ya que es el único procedimiento que elimina completamente el tumor primario y evita las complicaciones futuras de la cirrosis.
Pregunta 39 (respondida por Emilienko)
La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede producir síndromes extraesofágicos, algunos de ellos están establecidos o confirmados, y otros, sólo están propuestos. ¿Cuál de ellos no es un síndome extraesofágico establecido?
1. Sinusitis.
2. Erosión dental por reflujo.
3. Asma.
4. Laringitis.
5. Tos crónica.
Comentario:
Esta pregunta es impugnable: ¿un síndrome extraesofágico establecido por quién? Todos estos síntomas se han asociado a RGE en diversas publicaciones, pero parece que en la sinusitis el grado de asociación es menor. Esta revisión de Rhinology es la bibiografía más actual a favor de la respuesta 1, pero se puede aportar bibiografía controvertida acerca de este tema.
Pregunta 40
Todas las siguientes están descritas como causas de pancreatitis aguda, excepto:
- Litiasis vesicular
- Hipertrigliceridemia
- Alcohol
- Hipercolesterolemia
- Traumatismo abdominal
Comentario:
Pregunta de respuesta fácil, si te la sabes. El alcohol y la litiasis son las más comunes. La hipertrigliceridemia es relativamente conocida y el traumatismo abdominal es rara, aunque está descrita. La hipercolesterolemia se asocia habitualmente a la hipertrigliceridemia, pero no se ha descrito (que yo sepa) como causa de pancreatitis por si misma.
Pregunta 42
En relación al Helicobacter pylori ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?
- La transmisión es por vía oral-oral o fecal-oral.
- Se asocia casi siempre a gastritis crónica.
- Es un microorganismo microaerófilo gram-negativo.
- Está diseñado para vivir en el medio ácido del estómago.
- El test de ureasa para el diagnóstico del H. pylori presenta una sensibilidad y especificidad inferior al 50%
Comentario:
La sensibilidad del test de ureasa es muy alto, cercana al 100%
Pregunta 43
Los criterios de Ranson sirven como marcadores pronósticos tempranos en la pancreatitis aguda. Cuál de estos criterios no es correcto como predictor de mal pronóstico:
- Glucemia >200 mg/dl.
- Leucocitosis >16.000/mm3
- Edad <55 años.
- LDH sérica >350 UI/L
- GOT sérica >250 UI/L
Comentario:
El criterio de Ranson es edad >55 años, lo que es lógico ya que en pacientes mayores los riesgos son casi siempre mayores.
fuente