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OTORRINOLARINGOLOGÍA
Por cortesía de @atrinid del blog Aprende Otorrino y @emilienko del blog Cómo convertirse en entrenador Pokémon.
La numeración corresponde a la Versión 7 del examen
Pregunta 113
Acude a la consulta de un centro de salud un chico de 17 años refiriendo fiebre de 39ºC de 48 horas de evolución con dolor de garganta. El médico de familia consulta la historia del paciente donde no consta ninguna enfermedad previa. El paciente no refiere tos y a la exploración realizada por su médico de familia revela presencia de exudado amigdalar blanquecino bilateral y adenopatías cervicales anteriores aumentadas de tamaño y dolorosas a la palpación . ¿Cuál sería el tratamiento de elección de este paciente?
1. Penicilina V o amoxicilina
2. Amoxicilina/clavulánico
3. Doxiciclina
4. Ciprofloxacino
5. Metronidazol
Comentario:
Almudena: Emilio, tengo que confesarte que esta pregunta me ha movido un poco los palos del sombrajo en la primera lectura porque no he podido evitar pensar en mononucleosis frente a amigdalitis estreptocócica, pero en la segunda veo un dato clave, que es la ausencia de tos. Parece que están describiendo la segunda, ¿no?
Emilio: Es verdad, Almudena, en la consulta, ante un cuadro similar siempre nos ronda el fantasma del «¿será un síndrome mononucleósico?» Pero si rebuscamos un poco más, creo que el que puso la pregunta se refería a la amigdalitis estreptocócica. La describe con una duración de 48 horas y algo más a favor de la amigdalitis estreptocócica: ¡todas las respuestas son antibióticos!
Almudena: Sin embargo, lo que parece rebuscado se simplifica cuando te das cuenta de que el cuadro clínico está compuesto con todos los criterios de Centor de amigdalitis por S. pyogenes, que son los siguientes: • Fiebre ≥ 38,5ºC ; • Adenopatías laterocervicales dolorosas; • Exudado amigdalar ; • Ausencia de tos. (Tres o cuatro criterios presentes tienen valor predictivo positivo 40-60%, 1 ó ningún criterio tiene valor predictivo negativo de 80%).
Emilio: Yo pondría la 1. Es curioso que el año pasado preguntaron por una amigdalitis sin criterios de antibioterapia en la que había que responder «paracetamol». Parece que con estas preguntas se está produciendo un esfuerzo por inculcar una política antibioterápica más racional.
Almudena: Lo cual es excelente. Me gustan mucho los exámenes tipo test que te enseñan algo a la vez que te preguntan por tus conocimientos. La correcta es la 1, penicilina V o amoxicilina, antibióticos a los que el S. pyogenes sigue siendo sensible en la actualidad.
Pregunta 210
¿En qué tipo de hipoacusias es característico el fenómeno de reclutamiento o recruitment?
1. Hipoacusias de transmisión.
2. Hipoacusias mixtas.
3. Hipoacusias centrales.
4. Hipoacusias retrococleares.
5. Hipoacusias cocleares.
Comentario:
Almudena: Pregunta sencilla, de memoria pura. La correcta sería la 5, ¿verdad?
Emilio: Exacto, la cinco. Las teorías sobre el reclutamiento se centran en la disfunción de las células ciliadas externas, que están en la cóclea. Aunque, en la práctica clínica, ¿no te ocurre que casi todos los hipoacúsicos refieren cierto grado de este fenómeno? Yo no utilizo este signo para hacer diagnósticos…
Almudena: Pues sí, muchos hipoacúsicos se quejan de algo parecido, pero no todos con la misma intensidad. Siempre echo de menos una buena unidad audiológica en mi Servicio que haga audioverbales a todas las hipoacusias neurosensoriales y así poder practicar con la interpretación de las curvas.
Pregunta 211
Mujer de 25 años, sin antecedentes de interés ni hábitos tóxicos que acude a urgencias por dolor intenso en el oído derecho, imposibilidad total para abrir la boca, de instauración súbita y sin antecedente traumático previo. Refiere usar placa de descarga por hábito de apretamiento dental nocturno. ¿Cuál es su diagnóstico?
1. Luxación del cóndilo mandibular por delante de la eminencia articular.
2. Bloqueo articular agudo (luxación anterior del menisco articular).
3. Fractura cóndilo mandibular.
4. Anquilosis fibrosa de la articulación temporomandibular.
5. Anquilosis ósea de la articulación temporomandibular.
Comentario:
Almudena: Aquí me han pillado, esto me lo tengo que estudiar :S De entrada descarto la 3 porque no hay antecedente traumático y la 1 porque no le ha ocurrido abriendo la boca. ¿Tú que piensas?
Emilio: Yo tampoco lo tengo muy claro. Yo la 1 y la 3 las descartaría también. Las anquilosis (4 y 5) me parecen procesos menos agudos… Yo diría que la correcta es la dos. Fíjate además que es la única que te intentan explicar entre paréntesis. ¡El examinador se ha traicionado! De todos modos voy a mirarla.
Almudena: Se ha intentado explicar porque una luxación anterior también produciría un bloqueo agudo, pero en apertura, supongo…
Emilio: Tras un par de llamadas a una amiga maxilofacial me lo confirma: la dos.
Pregunta 212
Paciente de 45 años con hábito tabáquico moderado, no bebedor, sin otros antecedentes de interés que ha sido diagnosticado de un carcinoma escamoso de orofaringe cT1N2b. Está pendiente de decisión de tratamiento en comité. ¿Qué agente infeccioso le interesaría despistar antes de plantear el tratamiento?
1. Helicobacter pylori.
2. Virus Herpes Simple tipo 2.
3. Virus del papiloma humano.
4. Virus de Ebstein Barr.
5. Citomegalovirus.
Comentario:
Almudena: Bien interesante esta pregunta, que además utiliza datos histopatológicos que apenas se manejaban en la práctica clínica en el 2010. Se refieren a la opción 3, ¿no? Porque la incidencia de VPH cobra cada vez más importancia porque predice una buena respuesta a la radioquimioterapia, y es mayor en pacientes jóvenes y en la localización de la orofaringe.
Emilio: Sí. Yo también creo que la respuesta correcta es la 3. Cuando comenzaron a hablar del papel del VPH en la oncología de cabeza y cuello, sospeché que podría haberse exagerado el papel de este virus con un interés comercial (coincidió con toda la polémica de la vacunación para el cáncer de cérvix). Mirando desde otro punto de vista, menos suspicaz, puede que estemos comenzando a ver lesiones más VPH positivas porque tal vez hayan aumentado el número de parejas sexuales a lo largo de la vida. El tiempo nos lo dirá…
Pregunta 215
La asociación de edad avanzada, diabetes, otalgia que no evoluciona favorablemente a pesar del tratamiento y parálisis del VII par craneal llevan a pensar en uno de los siguientes cuadros clínicos como primera opción:
1. Carcinoma de nasofaringe.
2. Miringitis granulosa.
3. Laberintitis difusa.
4. Carcinoma del hueso temporal.
5. Otitis externa maligna.
Comentario:
Almudena: Uno de los Clásicos Populares de la ORL, Emilio. Nadie debería dudar de la 5. El carcinoma de hueso temporal es rarísimo. Yo estoy tratando ahora mi primer caso en 15 años de práctica clínica. El carcinoma de nasofaringe no es típico de edades avanzadas, de hecho es más típico en mediana edad y adultos jóvenes. La asociación de edad avanzada, diabetes, otalgia que no evoluciona favorablemente a pesar del tratamiento y parálisis de séptimo par craneal llevan a pensar en uno de estos cuadros clínicos como primera opción.
Emilio: Tienes razón, esta pregunta es una descripción de libro de la otitis externa maligna. Si no fuera diabético, la respuesta 4 podría ser también. Es otra pregunta clásica pero poco útil: yo en seis años con la especialidad he visto sólo una otitis externa maligna, ¿y tú?
Almudena: Pues yo he visto 3 casos pero concentrados en los últimos 3 años, después de llevar 11 como especialista. Es curioso cómo algunas enfermedades poco corrientes gustan tanto a los examinadores.
Pregunta 218
Si un paciente presenta una parálisis facial que no afecta a la musculatura de la frente, debemos pensar que la lesión se encuentra:
1. A nivel supranuclear.
2. En el ganglio geniculado.
3. En el foramen estilomastoideo.
4. En el ángulo pontocerebeloso.
5. En el conducto auditivo interno.
Comentario:
Almudena: Cómo se ha complicado el MIR… Mis respetos a los opositores de este año. Vamos a ver, esta pregunta nos hace descartar directamente las opciones periféricas: la 2, la 3 y la 5…
Emilio: Ésta pregunta es otro clásico en Otorrinolaringología. Las parálisis faciales que respetan la frente son centrales y nos quedamos con las respuestas 1, 4 y 5. Elegir entre estas tres puede ser difícil para un opositor MIR, que puede que no se acuerde de las vías centrales eferentes de la musculatura facial. Es la número 1 pero, ¿cómo podría un opositor descartar la 4 y la 5?
Almudena: Yo creo que la palabra «supranuclear» tiene que brotar como un fogonazo al leer esta pregunta. Yo la habría marcado en mi primera lectura, y en la segunda lectura del examen habría intentado razonar la 4 y la 5. Si mantienes la mente fría, puede que recuerdes que el trayecto en el CAI sigue siendo realmente periférico, y quizás te venga a la memoria esa lámina del Netter o el Sobotta con el ángulo pontocerebeloso rodeado con un círculo por fuera del tronco.
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