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ENDOCRINOLOGÍA
Por cortesía de @doctoratous
La numeración corresponde a la Versión 7 del examen
17. Pregunta vinculada a la imagen n°9
Una paciente de 64 años de edad consulta por fatigabilidad fácil de unos meses de evolución y pérdida del apetito, aunque no ha objetivado pérdida de peso. Nos llama la atención, al observarla, la facies que presenta (ver imagen). Antes de proseguir con el interrogatorio y la exploración clínica, se nos ocurre una hipótesis diagnóstica.
¿Cuál de las siguientes pruebas analíticas cree que nos orientaría mejor en nuestra sospecha diagnóstica?
1. TSH.
2. CK.
3. Hemograma. Hierro. Ferritina.
4. Proteinuria.
5. ANA.
Respuesta 1: TSH. Estas preguntas tratan sobre sobre una foto donde se observa un rostro femenino con amimia, edema palpebral y una llamativa falta de la cola de la ceja. Corresponde a una mujer con un hipotiroidismo severo.
18. Pregunta vinculada a la imagen n°9
Para descartar situaciones que puedan simular las manifestaciones de la paciente y establecer un diagnóstico diferencial deberemos proseguir con el interrogatorio. Uno de los siguientes hábitos o antecedentes sería difícilmente relacionable con las alteraciones faciales observadas. Señale cuál.
1. Hábito de estirarse los pelos (tricotilomanía).
2. Una enfermedad dc transmisión sexual.
3. Contacto con personas o áreas geográficas con lepra.
4. Ingesta de fármacos.
5. Antecedentes de hiperuricemia.
Respuesta 5: hiperuricemia. La lepra, la sífilis, la tricolomanía y algunos fármacos son causas de caída de cola de ceja.
Pregunta 95
En una paciente de 30 años se encuentra una cifra de calcio de 11 mg/dl (normal menos de 10,5 mg/dl) durante un examen de empresas rutinario. La determinación de PTH fue de 45 pg/ml (VN 10-55 pg/ml). La historia es anodina, salvo por el hecho de que la madre y el abuelo paterno fueron diagnosticados de hiperparatiroidismo e intervenidos, aunque permanecieron hipercalcémicos. ¿Qué prueba es más útil para confirmar el diagnóstico?
- 25-OH D.
- 1,25-OH 2D.
- Cociente calcio/creatinina en orina.
- Reabsorción tubular de fosfatos.
- PTHrP
Respuesta correcta: 3
Comentario:
Cociente calcio/creatinina orina. Se trata de hipercalcemia hipocalciúrica familiar o hipercalcemia familiar benigna. Trastorno autosómico dominante. Asintomático. No se curan tras tratamiento quirúrgico; se debe a mutación del receptor sensible al calcio. Pregunta difícil ya que hay conocer datos de una enfermedad que no se suele preguntar en el MIR.
Pregunta 96
Un hombre de 62 años con una diabetes mellitus tipo 2 de 10 años de evolución realiza tratamiento con metformina y sitagliptina. Hace ejercicio físico escaso y realiza una dieta adecuada. En los últimos 6 meses ha perdido peso y tiene más astenia. Sus controles glucémicos se han deteriorado pasando de glucemias basales de 110-140 mg/dl a glucemias de 170-200 mg/dl, así como su hemoglobina glicosilada que ha pasado de 7,1 a 8,5%. La medida terapéutica más adecuada a realizar es:
- Aumentar la ingesta de proteínas e hidratos de carbono de cadena larga en la dieta para mejorar la astenia y la pérdida de peso.
- Asociar al tratamiento una dosis de insulina basal.
- Asociar al tratamiento ascarbosa.
- Sustituir sitagliptina por pioglitazona
- Sustituir metformina por glimepirida
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Asociar al tratamiento una dosis de insulina basal. Pregunta esperable de un tema muy importante: la diabetes y su tratamiento. Paciente mal controlado con metformina y sitagliptina con discreta clínica cardinal (pérdida de peso, astenia). La mejor opción es la insulina para controlar los síntomas cardinales y disminuir la HbA1c a < 7 %.
Pregunta 97
Hombre e 54 años que acude a revisión en su empresa. Se detecta un índice de masa corporal de 32,8 kg/m2 y glucemia en ayunas 138 mg/l. Un mes después, glucemia 13 mg/dl. ¿Qué recomendación terapéutica efectuaría en primer lugar?
- Administrar metformina.
- Prescribir una sulfonilurea.
- Cambios conductuales. Dieta y ejercicio físico.
- Insulina antes de cada comida.
- Tomar acarbosa por la noche, antes de acostarse
Respuesta correcta: 3
Comentario:
Cambios conductuales: dieta y ejercicio físico. Es lo primero que hacemos ante el diagnóstico de una diabetes tipo 2. Pregunta bonita para recordar que antes de cualquier fármaco, hay que insistir en los cambios de hábitos. Seguidamente pautaríamos Metformina.
Pregunta 98
¿Qué fármacos son de utilidad para frenar el hipercortisolismo endógeno?
- Ketokonazol
- Metimazol
- Octreótido
- Fludrocortisona
- Propiltiouracilo
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Pregunta de tratamiento de Cushing. Aunque no sea un tema muy preguntado, casi que se saca por descarte. Descartamos los antitiroides y el corticoide y sólo había que escoger entre dos.
Pregunta 99
Una mujer de 45 años acude a la consulta remitida desde Cirutía con el diagnóstico de un tumor neuroendocrino diagnosticado tras pancreatectomía parcial por un tumor de 2 cms en cola del páncreas. El tumor había sido detectado de forma casual en una TAC abdominal solicitada para completar en estudio de un quiste simple hepático. Interrogando a la paciente destacan como antecedentes reglas irregulares, estando en amenorrea desde hace 6 meses, y cólicos renoureterales de repetición desde los 20 años de edad por los que ha precisado litotricia en varias ocasiones. Además presenta antecedentes familiares de cólicos renoureterales. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
- Una neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o Síndrome de Wermer.
- Una neoplasia endocrina múltiple tipo 2 A o Síndrome de Sipple.
- Una neoplasia endocrina múltiple tipo 2B
- Somatostatinoma
- Un tumor neuroendocrino productor de PTH
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Pregunta clínica muy bonita de MEN. Tumor neuroendocrino pancreático + adenoma hipofisario (prolactinoma) + hiperparatiroidismo (cólicos renoureterales en gente joven): MEN 1. Dificultad media ya que hay que saber la triada de MEN y reconocer los diferentes tumores.
Pregunta 100
Mujer de 63 años que acude al servicio de Urgencias refiriendo cefalea intensa con signos de irritación meníngea, alteraciones visuales bilaterales y oftalmoplejia. Se realiza una TAC que muestra lesión ocupante de espacio en silla turca de 2 cm compatible con adenoma hipofisario con signos de hemorragia intratumoral, con desviación del tallo hipofisario y compresión del tejido glandular. Señale cuál de la siguientes respuestas es INCORRECTA:
- La sospecha diagnóstica es una apoplejia hipofisaria.
- Se debería iniciar tratamiento con corticoides a dosis altas y observar la evolución, puesto que este tratamiento podría reducir el volumen de la lesión y evitar la intervención.
- Debe plantearse el tratamiento con glucocorticoides para evitar una insuficiencia adrenal secundaria que comprometería el pronóstico vital de la paciente
- La presencia de oftalmoplejia y los defectos visuales consituyen indicaciones para intervenir sin demora mediante descompresión quirúrgica urgente.
- Tras la resolución del cuadro agudo, es frecuente el desarrollo de panhipopituitarismo
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Pregunta muy difícil de apoplejía hipofisaria. Es un tema marginal en el MIR y además la respuesta es compleja. Eliminando respuestas nos quedamos con intervenir (respuesta 4) o no intervenir (respuesta 2). En pacientes con inestabilidad hemodinámica, disminución de nivel de conciencia, disminución de la agudeza visual y defectos extensos en el campo visual se recomienda realizar descompresión quirúrgica en la primera semana tras el inicio de los síntomas. Creo que la respuesta es la 4, aunque está formulada de forma rara. No sé si el neurocirujano apoyará mi respuesta.
Pregunta 101
Acude a nuestra consulta una mujer de 70 años preocupada por su riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular, ya que su madre falleció por esta causa hace un año. Tiene historia de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 por lo que está en tratamiento con glipizida, aspirina, enalapril y atorvastatina. Fuma 20 cigarrillos al día y no realiza ejercicio físico de forma regular. A la exploración se detecta una presión arterial de 150/80 mmHg. En la analítica destaca una hemoglobina A1c de 8% y un LDL colesterol de 110 mg/dl. ¿Cuál de los siguientes se relaciona con una mayor reducción del riesgo de ACV?
- Conseguir unos niveles óptimos de hemoglobina A1c
- Conseguir un óptimo control de la presión arterial
- Añadir al tratamiento un antioxidante
- Abandonar el tabaco
- Conseguir unos niveles óptimos de LDL
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Conseguir un óptimo control de la presión arterial. Concepto muy repetido en el MIR, creo que el año pasado también lo preguntaron.
Pregunta 102
Paciente de 54 años de edad con una ingesta etílica de 110 g/día, que ingresa por un cuadro de diarrea crónica y con la aparición en los últimos días de calambres musculares. En la analítica destaca glucosa 320 mg/dl, urea 25 mg/dl, creatinina 0,75 mg/dl, potasio 2,5 mmol/l (3,5-5,1), calcio 2,0 mmol/l (2,2-2,5), fósforo 0,52 mmol/l (0,87-1,55), magnesio 0,25 mmol/l (0,66-0,99) y albúmina de 28 g/l (35-52) ¿Con qué iniciaría el tratamiento?
- Insulina
- Potasio
- Calcio
- Fósforo
- Magnesio
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Dado que ya tiene una hipopotasemia, que además es sintomática (“calambres”), prima tratar la hipopotasemia a las hiperglucemia. El tratamiento con insulina puede disminuir aún más la hipopotasemia y precipitar una arritmia cardiaca. Concepto bastante repetido en el MIR, aunque preguntado de manera diferente que aumenta un poco la dificultad.
El @drperezlopez En la pregunta 102 daría por respuesta 5 : Mg, porque la hipoMg es causa de hipoK persistente en pacientes alcohólicos
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