Cuidados paliativos
Por cortesía de @Ageoffamilia del blog Age of familia
La numeración corresponde a la Versión 7 del examen
163 (Versión 7): En cuanto a los estertores agónicos (estertores pre mortem) es cierto que:
1. Es una situación bien tolerada por la familia
2. Originan una respiración silenciosa
3. Se tratan con morfina.
4. Se tratan con procinéticos.
5. Se tratan con escopolamina.
RC: 5
Pregunta muy clínica. Por descontado que NO es una situación bien tolerada por la familia (1 falsa), y quien haya tenido la oportunidad de escucharlos durante unas prácticas, saben el sonido tan característicos que suponen (2 falsa también). El uso de procinéticos suele limitarse a los cuadros nauseosos o de estreñimiento como segundo escalón (4 falsa).
La respuesta 3 puede dar lugar a dudas. El tratamiento con escopolamina se usa para limitar las secreciones, que es la causa de los estertores pre mortem; mientras que la morfina se usa de forma general para aliviar la disnea de cualquier tipo.
164. ¿Cuál de los siguientes es un marcador más fiable de malnutrición en el paciente mayor?
1. Pérdida de peso de 1 kg en el último mes.
2. Índice de masa corporal mayor que 24
3. Dificultad para tragar, masticar y/o falta de apetito.
4. Albúmina 4,5 gr/dl.
5. Mini Nutritional Assessment menor que 17.
RC: 5.
Pregunta sobre nutrición que puede responderse mediante «lógica MIR». La aplicación de escalas es un indicador de buena práctica clínica, de forma que la más «diferente» de las respuestas suele ser la correcta.
Si no conoces las escalas de nutrición (la must, la MNA) podemos usar la lógica. Pérdida de peso de 1 kg en un mes no suele ser preocupante, y a lo mejor esa persona se ha puesto a dieta (R1 falsa). Un IMC entre 20 y 24,99 se considera normal (R2 falsa). La albúmina de 4,5 gr/dL está dentro de parámetros de normalidad (entre 3 y 5 gr/dL) R4 es falsa.
Como en la pregunta anterior, la duda surge entre la 3 y la 5. Aquí quien suela manejar escalas de nutrición puede acabar confundiéndose en su aplicación. Una dificultad para tragar, masticar, etc. suele ser factor suficiente para indicar la observación nutrional de este paciente y hacer un seguimiento en tres meses. Sin embargo la MNA por debajo de 18 es indicativo de riesgo de malnutrición. Otra duda surge para quienes solemos usar la MNA-SF, como los médicos de familia, pero si recordamos bien la escala la puntuación máxima de la versióncorta es de 14, y preguntan por la versión larga.
167: ¿Cuál de las siguientes circunstancias NO define a un paciente con pluripatología crónica?
1. Mujer de 66 años diagnosticada de HTA, enfermedad de Crohn, diabetes mellitus tipo 2 con retinopatía diabética.
2. Mujer de 75 años exfumadora, FEVI 75%, IMC 25, Creatinina 1,2; síndrome ansioso-depresivo. Pfeiffer 30 y Barthel 100.
3. Hombre de 82 años de edad diagnosticado de artrosis, con Barthel 40, HTA y dislipemia controladas farmacológicamente y enfermedad de Alzheimer.
4. Hombre de 55 años de edad exfumador, diagnosticado de arteriopatía periférica sintomática y colitis ulcerosa.
5. Hombre de 70 años de edad con enolismo, hipertensión portal e inmovilizado en domicilio desde hace 5 años por ACV.
RC: 2
Paciente pluripatológico es aquel con más de una enfermedad crónica que presenta síntomas continuos o frecuentes agudizaciones y hospitalizaciones. Su autonomía se encuentra disminuida, pudiendo llegar a presentar deterioro funcional y una frecuente fragilidad psico-social, por todo lo cual le hace precisar de tratamientos complejos (Fuente: PAI paciente crónico Junta de Andalucía).
De todos los pacientes incluidos en la lista, la única que no presenta enfermedades que puedan requerir ingresos, y con la autonomía perfecta, es la número 2. Tiene 75 años, pero no fuma, su ventrículo tiene una buena fracción de eyección, está en normopeso, tiene una leve insuficiencia renal, no tiene demencia (test Pfeiffer al máximo) y tiene una autonomía estupenda (de 100). Ojalá estuviera yo así con su edad, si es que llego.
168. Hombre de 84 años afecto de insuficiencia respiratoria grave secundaria a lingangitis carcinomatosa asociada a cáncer gástrico. Un compañero de su servicio ha iniciado ese mismo día tratamiento con morfina oral 10 mg/4 horas. El paciente está inquieto, a 34 respiraciones por minuto, la saturación de O2 es de 80% con una FiO2 de 28%. ¿Cuál debe ser su actitud?
1. Retirar el tratamiento porque puede empeorar la insuficiencia respiratoria.
2. Aumentar la dosis hasta 20 mg/4h según evolución.
3. Aumentar el flujo de oxígeno a 35%.
4. Cambiar el tratamiento de morfina por escopolamina.
5. Añadir al tratamiento risperidona.
RC: 2
Pregunta muy clínica, que no sé si será impugnable. La respuesta más correcta, que es aplicar corticoides para tratar el empeoramiento de la linfangitis, no está incluida. También, un poco por práctica clínica, yo iniciaría sedación en este paciente con bomba de perfusión de morfina y midazolam. Sin embargo debemos elegir una de las siguientes.
De todas las respuestas posibles, la más correcta es la 2. El tratamiento es «correcto», se debe eliminar la dificultad respiratoria mediante morfina, con lo cual no deberíamos retirarlo, sino más bien aumentarlo (1 incorrecta, 2 correcta). La 3 aunque pueda parecer lógico en un paciente con saturación del 80%, al ser secundaria esa saturación a la ocupación entraalveolar que ocasiona la linfangitis carcinomatosa, no va a mejorar con el aumento de flujo. La escopolamina es para estertores húmedos (4 incorrecta). La risperidona se puede usar para la agitación, pero teniendo en cuenta que la causa inicial de la agitación es la sensación disneica, la 5 no sería correcta y lo más correcto sería duplicar la dosis de morfina.
170. Una mujer de 90 años demenciada, incontinente e inmovilizada por hemiparesia presenta una úlcera sacra de grado III. En la exploración vemos que está en la cama sobre una almohadilla húmeda y con una sonda de alimentación que está bien colocada. Está afebril y tiene un pulso y una tensión arterial normales. Tiene una úlcera sacra de 4×4 cm que se extiende hacia la fascia con exudado verde y piel normal que rodea la úlcera. ¿Cuál es la primera prioridad en los cuidados de esta paciente?
1. Empezar tratamiento con antibióticos.
2. Cultivar el exudado del decúbito.
3. Aplicar vendajes semihúmedos de solución salina tres veces al día.
4. Hacer cambios posturales a la paciente cada dos horas.
5. Colocar una sonda urinaria permanente.
RC: 2
Pregunta «o todo o nada» del MIR. Preguntan cuál es la primera prioridad de este paciente.
Dentro de las respuestas la más incorrecta es la 3, puesto que los vendajes semihúmedos maceran este tipo de heridas. El resto son correctas, y recomiendo revisar el Proceso Asistencial Integrado de Paliativos de vuestra comunidad autónoma para aprender un poco más de este tipo de pacientes.
Si nos fijamos, aunque tengamos una escara grado III (porque llega a fascia), no presentamos ningún tipo de complicaciones. El paciente está AFEBRIL, el pulso y la ta son normales y la piel que rodea a la úlcera es normal. En estos casos lo PRIMERO que recomiendan todas las guías es cultivar ese exudado, y luego iniciar tratamiento con antibioterapia específica. RC = 2.
Por descontando que para el tratamiento de las úlceras sacras es necesario aplicar cambios posturales y sondaje urinario, pero esas medidas, al igual que el inicio de la antibioterapia empírica, son secundarias a tratar la causa principal, que es averiguar qué provoca el exudado verdoso.
¡ Pasad una buena semana!
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