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CARDIOLOGÍA
Por cortesía de @medicorazon del blog Per adua ad astra.
La numeración corresponde a la Versión 7 del examen
Pregunta 23
Una mujer de 88 años de edad con antecedentes de demencia tipo Alzheimer, insuficiencia mitral y fibrilación auricular persistente, ingresa en un hospital por deterioro de su estado general que se atribuye a una infección urinaria. Las vías venosas periféricas no son accesibles y se opta por canalizar una vena central a través de una periférica (vena cefálica) guiado por ecografía. Una vez realizada la técnica, se comprueba que no refluye la sangre de forma normal. La paciente no ha presentado complicaciones durante la maniobra y posteriormente se realiza una radiografía de control del catéter. ¿Dónde le parece que se ha ubicado el extremo distal del catéter?
- Vena subclavia derecha.
- Vena yugular derecha.
- Vena cava superior.
- Vena basílica derecha.
- Tronco braquiocefálico.
Comentario:
Derecha, derecha, derecha… Mira a la derecha. ¡Coño, si el catéter va y da la vuelta! De todas las opciones, la única vena del brazo es la basílica derecha (las otras están en el tórax, adonde no llega el catéter, o en la cabeza). Respondido.
Pregunta 24
¿Cuál es la actitud más razonable en este momento?
- Retirar todo el catéter y volverlo a introducir.
- Extraer unos 10 cm el catéter e instaurar el tratamiento oportuno.
- Canalizar otra vía venosa central por la yugular.
- Dejarlo como está porque se puede utilizar para monitorizar presión venosa central.
- No podemos utilizar el catéter porque ha perforado la vena y se localiza en pulmón.
Comentario:
Si empujas un poco más el catéter, le asoma a la señora por la mano. Así que no está en el pulmón, no basta con retirar 10 cm, ni mucho menos sirve para monitorizar presión central. Lo de canalizarle otra por la yugular… bueno, podemos cogerle otra en el otro brazo y las dos femorales, ¡será por catéteres! Lo propio es sacar todo el catéter y reintroducirlo en condiciones.
Pregunta 25 (ectópica)
Niño de 12 años que acude a consulta de Pediatría de Atención Primaria por un cuadro de fiebre, vómitos, dolor abdominal y diarrea. En la auscultación cardiopulmonar presenta un soplo sistólico eyectivo II/VI en foco pulmonar con segundo ruido desdoblado fijo, siendo el resto de la exploración física normal. Para la valoración del soplo, el pediatra le realiza un ECG que se muestra a continuación. En relación con la interpretación del mismo, indique a continuación la respuesta correcta:
- Es un ECG normal.
- Presenta un bloqueo AV de primer grado como única alteración.
- Presenta un eje del QRS extremo izquierdo.
- Presenta un eje del QRS desviado hacia la derecha con patrón rsR’
- Hay signos claros de hipertrofia ventricular izquierda.
Comentario:
Con lo del rsR’ ya lo tenemos respondido. Pero, por si acaso dudamos, ¿ECG normal? No, porque tiene QRS ancho. El PR es normal, así que descarto también la 2. El QRS es positivo en III y negativo en I: eje derecho. La 4 es cierta, y la 5 no, porque no tiene voltajes (suficientemente) altos ni alteraciones de la repolarización tipo strain miocárdico.
Pregunta 62
Ante un paciente de 60 años de edad, diabético, con angina estable secundaria a cardiopatía isquémica por obstrucción subtotal en el tercio medio de la arteria coronaria descendente anterior, ¿qué tratamiento propondría?
1. Médico con vasodilatadores y betabloqueantes para evitar la angina.
2. Expectante con reposo riguroso ya que al disminuir la demanda miocárdica de oxígeno deberá disminuir la angina.
3. Quirúrgico para revascularizar el miocardio isquémico mediante un puente (bypass) de arteria mamaria izquierda distal a la lesión en la arteria coronaria enferma.
4. Dilatación de la lesión en la arteria coronaria mediante un cateterismo terapéutico.
5. Cateterismo terapéutico para dilatar la lesión de la arteria enferma e implantación de un “stent” en la zona dilatada.
Comentario:
Angina estable en diabético: esta pregunta es un guiño al estudio BARI-2D (NEJM 2009), que demostró que el manejo médico no era inferior a la revascularización (de hecho, las nuevas guías recogen esa tendencia de que no hay que abrir sistemáticamente toda estenosis coronaria). La respuesta 1 va en ese sentido, aunque echo de menos las estatinas, IECA y antiagregantes, y me sobran los vasodilatadores (los nitratos son clase IIb, si no me falla la memoria). La 2 es absurda: ¿que esté sentado para que no tenga angina? Es como talar el bosque para evitar incendios. Las 3 a 5 tratan acerca de revascularizar: dado que se trata de un único vaso y no es una DA proximal, la revascularización habría de ser percutánea, por lo que descartamos la 3. Entre la 4 y la 5, la quinta es más completa: no sólo habría que dilatar, sino también implantar un stent.
Así que la duda sería entre la 1 y la 5. Aplicando las reglas generales de respuesta en el MIR, si dos opciones son parecidas salvo en un detalle, la correcta es una de esas, por lo que marcaríamos la 5 (y es lo que se haría en cualquier hospital actualmente: una arteria subocluida se dilata directamente). Por otra parte, y aunque la 1 es incompleta, supongo que el autor ha querido ir de listillo y demostrar que se ha leído los últimos artículos.
Conclusión: marcaría la 5… pero no me sorprendería que fuese la 1.
Pregunta 63
Paciente de 52 años de edad que refiere disnea de medianos esfuerzos desde hace 6 meses. No ha presentado angina ni síncopes. La exploración física y las pruebas diagnósticas demuestran la existencia de un gradiente transvalvular aórtico medio de 55 mmHg y un área calculada de 0,7 cm². Fracción de eyección del 65%. El tratamiento que debe indicarse a este paciente es:
1. Diuréticos y controles más frecuentes por un especialista.
2. En caso de aumentar la disnea de esfuerzo, debe practicarse una dilatación percutánea de la válvula aórtica con catéter de balón.
3. Sustitución de la válvula aórtica por una prótesis/bioprótesis.
4. Sustitución de la válvula aórtica por un homoinjerto.
5. Implante de una válvula percutánea.
Comentario:
Algo aórtico. Me dan un gradiente, que sin saber los valores parece algo alto (¡55 mmHg!) y el área, que a ojo se ve chiquitín: esto va a ir de estenosis aórtica… Y tiene disnea. Estenosis aórtica sintomática, ¿querrá el examinador que le mande a operar? Con las guías en la mano, así es: se trata de una estenosis severa tanto por el área (<1 cm²) como por el gradiente medio (>40 mmHg), con una fracción de eyección conservada, y sintomática. Indicación quirúrgica. Si hacemos la 1 le quitamos esperanza de vida, porque permitimos que el ventrículo claudique. La 2 está desfasada: ¿valvuloplastia con balón? Sólo si el riesgo quirúrgico es inasumible, y en ese caso haríamos la 5, implante de una TAVI (ver este entrada antigua). Pero se trata de un hombre de 52 castañas, que asumimos que tiene buena carrocería porque camina para tener disnea. Así que a quirófano. ¿Un homoinjerto? Eso es la técnica de Ross, le quito la pulmonar y se la pongo donde la aórtica. Pero es raro, complejo y sólo se hace en pediátricos. Lo correcto es la 3, sin duda: sustituir por una prótesis, preferiblemente mecánica a no ser que el paciente tenga contraindicación para la anticoagulación.
Pregunta 64
Un paciente de 82 años acude a la consulta por presentar mareos repentinos y frecuentes, sin pródromos, de corta duración y que ceden espontáneamente, sin presentar nunca síncope. La exploración física y el electrocardiograma basal son normales. En un registro ambulatorio del electrocardiograma durante 24 horas se detecta en el periodo vigil fases de corta duración de ausencia de ondas P previas al QRS con un ritmo de escape de la unión auriculoventricular con QRS estrecho a 40 lpm y una onda al inicio del segmento ST correspondiente a una P retrógrada. No se detectan periodos de asistolia superiores a 3 segundos. Ante esto usted diría:
1. El paciente tiene un BAV de tercer grado y precisa la implantación de un marcapasos.
2. La ausencia de periodos de asistolia >3 segundos excluye una causa cardiaca de los mareos.
3. Estaría indicado un tratamiento farmacológico que incrementara la conducción en el nodo AV.
4. El paciente presenta una disfunción sinusal con bloqueo sinoauricular y requiere, por presentar síntomas, la implantación deun marcapasos.
5. Las alteraciones detectadas en el electrocardiograma ambulatorio son propias de pacientes de esta edad y no hay indicación de intervención terapéutica.
Comentario:
¿Qué son esos hallazgos en el Holter? Si el nodo sinusal falla, el nodo AV toma las riendas y estimula el ventrículo. En un 10% de las personas existe conducción retrógrada, por lo que ese latido generado en el NAV estimula tanto ventrículos como aurículas, dando una P retrógrada como la que se informa en el estudio. En este sentido, sin problema. Asimismo, tampoco hay pausas superiores a 3 segundos que puedan provocar un síncope cardiogénico (que, de hecho, nunca ha sufrido). La opción 1 queda descartada: no es un BAV completo. La 2 tampoco se puede contestar: excluir, lo que se dice excluir… Es como el nunca/siempre. La 3 no tiene mucho sentido: sí se podrían suspender aquellos que deterioran la conducción (betabloqueantes, antagonistas del calcio), pero fármacos que faciliten, como no le pongamos una perfusión de atropina para que se la lleve a casa… En la 4, afirmar que presenta un bloqueo sinoauricular es rapear un poco: sin un estudio electrofisiológico no puede afirmarse, no necesariamente tiene un bloqueo SA, y eso tampoco indicaría por sí solo el implante de un marcapasos. Así que, finalmente, yo marcaría la opción 5.
Pregunta 65
Señale la afirmación FALSA respecto al tercer ruido cardiaco:
1. Es un sonido de baja frecuencia.
2. Se puede producir en procesos que incrementen la velocidad o el volumen de llenado ventricular.
3. Aparecen al final de la diástole.
4. Está presente en pacientes con insuficiencia mitral grave.
5. Puede aparecer en niños normales y en pacientes con gasto cardiaco elevado.
Comentario:
El tercer ruido efectivamente es de baja frecuencia, debido a un aumento del volumen de llenado del VI, por lo que se puede ver en situaciones de alto gasto o en insuficiencia mitral. Sin embargo, es protodiastólico, no telediastólico. La falsa es la 3.
Pregunta 66
¿Qué alteración electrocardiográfica se interpreta como lesión subendocárdica?
1. La inversión de la onda T
2. La supradesnivelación del segmento ST.
3. La onda T picuda.
4. La presencia de onda Q.
5. La depresión rectilínea del segmento ST.
Comentario:
La T invertida es isquemia pasada, el ascenso del ST es lesión subepicárdica o transmural, la onda T picuda es isquemia hiperaguda, la onda Q es necrosis, y la depresión del ST es isquemia subendocárdica.
Pregunta 67
En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca:
1. Los bloqueantes del receptor de la angiotensina (ARAII) han demostrado superioridad sobre los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y deberían ser la primera opción terapéutica.
2. Los antagonistas de la aldosterona no han demostrado mejoría pronóstica, estando contraindicados en pacientes con disfunción sistólica avanzada y grado funcional IV.
3. Los betabloqueantes han demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con fracción de eyección disminuida.
4. La terapia mediante marcapasos de resincronización cardiaca está indicada en pacientes con disfunción sistólica siempre que el QRS sea estrecho (inferior a 120 ms).
5. El implante de desfibriladores automáticos está contraindicado en pacientes con disfunción ventricular, especialmente si es de causa isquémica.
Comentario:
Los ARA2 no aportan nada sobre los IECA: de hecho, la indicación de los ARA2 es la intolerancia a IECA. La 2 es completamente incorrecta: los antialdosterónicos mejoran el pronóstico especialmente en esos pacientes, al igual que los betabloqueantes, por lo que la 3 es cierta. La 4 está mal: tengo que resincronizar cuando la conducción intraventricular sea anómala, manifestado esto con un QRS ancho (150 ms si es bloqueo de rama izquierda). La 5 también es incorrecta: los DAI salvan vidas con FEVI<35% sintomática en isquémicos.
Pregunta 68
En lo que se refiere al taponamiento pericárdico, ¿cuál de los siguientes enunciados NO es correcto?
1. La radiografía de tórax resulta muy útil para el diagnóstico.
2. El registro venoso yugular permite objetivar un colapso x muy profundo.
3. Es habitual la presencia de pulso arterial paradójico.
4. El colapso auricular derecho es muy sensible para el diagnóstico.
5. El colapso ventricular derecho es muy específico para el diagnóstico.
Comentario:
El taponamiento es un diagnóstico hemodinámico: la radiografía de tórax permitiría diagnosticar el derrame. El resto son correctas.
Pregunta 69
Le envían a la consulta de hipertensión arterial los siguientes pacientes. Señale en cuál NO sospecharía una hipertensión secundaria:
1. Mujer de 25 años con un soplo abdominal.
2. Hipertensión arterial con hipopotasemia en un hombre de 50 años que no toma fármacos.
3. Mujer de 55 años con índice de masa corporar 28 y dislipemia.
4. Mujer de 78 años que desde hace 3 meses no se controla con 3 fármacos.
5. Hombre de 60 años con somnolencia diurna, cefalea matutina y roncador.
Comentario:
¿Una mujer joven con hipertensión? Raro. ¿Con un soplo? A ver esa arteria renal estenosada… Hipopotasemia e hipertensión, guiño-guiño, hiperaldosteronismo. Gordita y dislipémica, la HTA es otra de sus goteras. Si la 4 se controlaba hasta hace tres meses, que mágicamente se ha descompensado, algo ha ocurrido. Y el sesentón con SAOS ahí tiene la causa de su HTA. Marca la 3.
Pregunta 70
En la elección del tipo de prótesis valvular cardiaca (biológica o mecánica) a implantar en un paciente, se deben considerar diversos aspectos y características del enfermo y de la prótesis. Atendiendo a lo mencionado, señale el enunciado INCORRECTO:
1. La anticoagulación permanente es necesaria en las prótesis mecánicas.
2. En general las prótesis biológicas se indican en pacientes jóvenes, con esperanza de vida larga.
3. Las prótesis biológicas estarían indicadas en casos que presenten contraindicación formal para la anticoagulación.
4. La velocidad de deterioro estructural de una prótesis biolóigica es inversamente proporcional a la edad del sujeto.
5. Las prótesis biológicas no precisan anticoagulación permanente.
Comentario:
La 1 es correcta, si no quiero que la prótesis se cuaje y haga un ictus. Las prótesis de pericardio bovino duran menos que las de carbono pirolítico: justo lo que quiero en un paciente que vaya a vivir muchos años… Sin embargo, al ser biológicas, no necesito anticoagular (las 3 y 5 dicen lo mismo). Marca la 2.
Pregunta 71
Mujer de 82 años hipertensa en tratamiento con atenolol, hidroclorotiazida y digoxina. Acude a urgencias por fibrilación auricular y se le administra verapamil IV. Se evidencia en ECG un bloqueo auriculoventriuclar completo. ¿Cuál es la causa más probable de esta situación clínica?
1. Intoxicación digitálica por interacción farmacocinética por verapamilo.
2. Hipopotasemia por la administración de tiazida y digoxina.
3. Interacción farmacodinámica del betabloqueante, digoxina y verapamil.
4. Efecto hipotensor del diurético tiazídico.
5. Arritmia cardiaca por verapamil.
Comentario:
Ya toma dos frenadores del nodo AV y le añades un tercero, ¿y te extrañas de que haga un bloqueo AV completo después de guarrearle con fármacos de distintas familias pero mismo efecto (farmacodinámica)? La tres. Y recuerda que los fármacos son como las copas cuando vas de bares: ¡no mezcles!
Pregunta 72
Mujer de 45 años con antecedentes de soplo cardiaco detectado en edad pediátrica. Ingresa en el servicio de Urgencias por cuadro de palpitaciones, cansancio fácil y edemas maleolares. La exploración física pone de manifiesto ausencia de cianosis. Saturación de oxígeno por pulsioxímetro 97% TA 120/80 mmHg. Ritmo cardiaco irregular a 100 lpm. Soplo sistólico eyectivo (2/6) en foco pulmonar. 2º ruido desdoblado, amplio y fijo. No estertores. Ligera hepatomeglaia (2-3 cm). Ligeros edemas maleolares. ECG: arritmia completa por fibrilación auricular a 100 lpm. QRS +120º. Trastorno de conducción de la rama derecha del haz de His. ¿Cuál es su orientación diagnóstica?
1. Comunicación interventricular.
2. Estenosis aórtica.
3. Estenosis mitral.
4. Comunicación interauricular.
5. Conducto arterioso persistente.
Comentario:
Si tiene un soplo pediátrico, pienso en una congénita. Hepatomegalia, edemas maleolares y BRD, algo que sobrecargue el corazón derecho. Descartamos pues las estenosis aórtica y mitral. Un ductus persistente daría cianosis: descartado. ¿CIV o CIA? Si me dicen que tiene FA es porque las aurículas son de talla XL, y una CIV no produce dilatación auricular.
Pregunta 73
¿En qué paciente se realizaría una coronariografía urgente?
1. Mujer de 66 años diabética con un único episodio de dolor en reposo y elevación de troponinas.
2. Hombre de 77 años que ingresa por dos episodios de dolor de 30 minutos de duración con descenso del segmento ST en el ECG durante el episodio de dolor.
3. Hombre de 55 años que tras una semana de tratamiento con doble antiagregación se le realiza una ergometría isotópica que muestra isquemia extensa en la cara anterior.
4. Mujer de 65 años con dolor en reposo y ergometría positiva clínica en el tercer estadio de Bruce.
5. Paciente de 55 años que ingresa por dolor torácico y disnea saturando al 80% a pesar de la administración de oxígeno y co un ECG con descenso del ST en la cara anterolateral que no revierte con la administración de nitroglicerina intravenosa.
Comentario:
Todos tenemos claro que estos pacientes tienen cardiopatía isquémica. La duda es: ¿cuál corre más prisa? Mira los cuadros: ¿cuál está más malito? El último de todos probablemente sea un IAMSEST Killip III, un tipo en edema agudo de pulmón con cambios ECG (mira aVR, a ver si está elevado y el tío tiene tres vasos o un troncazo) y como no le abras corriendo la arteria que tiene cerrada (o cerrándose), os va a dar un susto a ti y a la viuda. En siguiente lugar iría la mujer con dolor y elevación de marcadores (definición de IAMSEST), a la par del setentón con dolor y cambios ECG (angina inestable de alto riesgo). En cuanto a la primera ergometría, lo que le falta es tratamiento antiisquémico: ciertamente habría que hacerle una coronariografía (gran área de miocardio en riesgo), pero de manera ambulatoria. Y la mujer de 65, si es capaz de hacer nueve minutos de ejercicio en cinta, no me creo su dolor en reposo…
Pregunta 75
En un paciente con clínica de insuficiencia cardiaca que presenta una ascitis desproporcionadamente elevada en relación al edema periférico, la etiología más probable sería:
1. Una estenosis aórtica grave
2. Una miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular izquierda significativa.
3. Una hipertensión pulmonar primaria.
4. Una miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
5. Una pericarditis constrictiva.
Comentario:
Nos cuentan clínica de fallo derecho, con edemas y ascitis. Por lo tanto, descartamos los fallos del corazón izquierdo: EAo, dilatada con DSVI y una MHO. De los dos que nos quedan, en la pericarditis constrictiva tenemos presiones de llenado aumentadas en cavidades derechas, que provocan aumento de presión retrógrado con congestión hepática, ascitis, edemas, etc. Por el contrario, en la hipertensión pulmonar, la válvula tricúspide se ocupa (a priori) de “contener” esa sobrepresión.
Pregunta 232
La presencia de una presión arterial muy elevada (diastólica > 140 mmHg) con evidencia de daño vascular (hemorragias y/o exudados retinianos y/o edema de papila) es más característico de:
1. HTA de inicio.
2. HTA no controlada.
3. Urgencia hipertensiva.
4. Hipertensión arterial maligna.
5. Emergencia hipertensiva
Comentario:
La afectación retiniana nos debe llevar a marcar la 4. Con lógica, ni una HTA de inicio o no controlada tienen esas cifras ni producen daño vascular grave (¡anda que no hay abuelitos hipertensos andando por la calle como si nada!). La urgencia hipertensiva es una TAS>180, y la emergencia hipertensiva como una urgencia con afectación de órgano diana (neurológica, cardiaca, vascular…).
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