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Denominación oficial de la especialidad y requisitos de titulación
Inmunología.
Duración: 4 años.
Licenciaturas previas: Medicina, Biología, Bioquímica y Farmacia
Origen y desarrollo de la especialidad.
–El rápido desarrollo de la Inmunología durante el pasado y presente siglo ha hecho que cada vez sea más necesaria su aplicación en la práctica clínica, tanto en la prevención, como en el diagnóstico y tratamiento de un gran número de enfermedades. Por lo tanto, es de gran importancia definir los contenidos y la organización de la Inmunología y agrupar los criterios que se deben utilizar para la educación postgraduada y la titulación correspondiente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Internacional de Sociedades de Inmunología (IUIS) publicaron sendos informes en 1972 y 1976, respectivamente, que versaban sobre el contenido y la organización de la especialidad médica de inmunología. En similares términos se pronunciaron la IUIS, y la Sociedad Inglesa de Inmunología. Con posterioridad, un Comité conjunto de Inmunología Clínica de la IUIS, de la OMS y de la Asociación de Alergología y de Inmunología Clínica (IAACI) compararon los distintos programas de enseñanza para postgraduados en diferentes países e hicieron unas recomendaciones que sirvieran de guía para su integración en los diversos sistemas de salud y para la obtención del título de especialista para aquéllos que deseen dedicarse a esta disciplina. Recientemente, el Grupo de Inmunología Clínica (CIG) de la European Federation of Immunological Societies (EFIS-CIG) y el Grupo de Inmunología Clínica
de la IUIS (IUIS-CIC) han publicado revisiones sobre la situación de los Programas de Inmunología en diversos países Europeos y EEUU y donde se definen los diferentes componentes de diagnóstico de laboratorio, clínico-asistencial y de investigación de la Inmunología. Es igualmente de gran interés considerar el desarrollo de la investigación básica y aplicada en el contexto de la formación de los especialistas en Inmunología en línea con las recomendaciones publicadas al respecto. El presente programa se basa en los documentos actualizados elaborados por las Sociedades Internacionales de Inmunología, en la experiencia adquirida durante el desarrollo de la especialidad y en la situación del sistema sanitario de nuestro país.
Dado que los R. D. 1663/2002, de 8 de noviembre y 365/2004, de 5 de marzo, posibilitan que además de los licenciados en medicina, accedan a la especialidad los licenciados en Biología, Bioquímica y Farmacia, se ha estimado necesario elaborar un programa que incluya las actividades y responsabilidades que corresponden a dichos licenciados en función de su formación previa, definiendo un conjunto común para todos los licenciados centrado en el contexto de la actividad de laboratorio, especificando asimismo las actividades reservadas a los licenciados en Medicina en el área clínica.
Contribuciones de la Inmunología a la Medicina.
–Las primeras contribuciones de la Inmunología a la Medicina partieron del reconocimiento de que era posible inducir inmunidad frente a los agentes patógenos y prevenir así la aparición de enfermedades infecciosas; es decir, el
fundamento de las vacunas representa el nacimiento histórico de la Inmunología. Este conocimiento empírico fue de gran utilidad, permitió estudiar los mecanismos que conferían esta resistencia y condujo al descubrimiento de los anticuerpos. Hasta los años sesenta del pasado siglo, el mayor progreso de la Inmunología se produjo en la elucidación de la naturaleza de los anticuerpos, del complemento y de la reacción antígeno-anticuerpo. Estos avances hicieron posible el perfeccionamiento de los métodos de diagnóstico serológico y su aplicación a otros campos, con la aparición subsiguiente del radioinmunoanálisis y el enzimoinmunoanálisis. En las últimas décadas del siglo se produjo la gran eclosión de los estudios referentes al papel fundamental de la inmunidad celular en las reacciones inmunes, que completaban el conocimiento de los mecanismos de la inmunidad adquirida. Más recientemente la inmunidad innata, sus células y moléculas participantes, han ocupado asimismo un importante lugar en el estudio de los mecanismos defensivos.
Cada día aumenta el número de enfermedades en las que se reconoce que la participación del sistema inmunitario es la causa o contribuye de forma importante al proceso patológico. Estas enfermedades podrían clasificarse en cuatro grandes grupos: inmunodeficiencias, enfermedades autoinmunes, enfermedades aloinmunes (rechazo de injertos) y enfermedades por hipersensibilidad. Es igualmente importante el sistema inmunitario en el control y tratamiento de tumores. La implicación del sistema inmunitario en la patogenia de estas enfermedades hace necesario un mayor grado de conocimiento de los mecanismos reguladores de la respuesta inmunitaria del que ahora poseemos. Sin embargo, aun sin comprender detalladamente los mecanismos de muchas de estas enfermedades inmunológicas, ya existen tecnologías de laboratorio que permiten confirmar su diagnóstico clínico. Una mención especial merece la contribución de la Inmunología al conocimiento de los mecanismos de rechazo de trasplantes de órganos y tejidos, así como a su prevención y tratamiento inmunosupresor. Sin duda, el papel de los inmunólogos en los estudios de histocompatibilidad y, concretamente en el estudio de receptores y donantes de trasplantes de órganos y tejidos ha sido fundamental para el desarrollo de la inmunología en la medicina española.
Actualmente, las pruebas de laboratorio, además de incluir la determinación de parámetros de inmunidad humoral, incorporan parámetros celulares y moleculares. La caracterización bioquímica y funcional de las citocinas, quimiocinas y moléculas de adhesión está abriendo nuevas vías de valoración de la situación del sistema inmunitario y de aplicación
inmunoterapéutica.
Por último, se cuenta actualmente con la existencia de protocolos inmunoterapéuticos para el tratamiento de las diversas patologías con componente inmunológico, tales como terapias con agentes inmunomoduladores (gammaglobulina intravenosa, citocinas recombinantes, anticuerpos monoclonales, terapias inmunorestauradoras o preventivas (vacunas terapéuticas y profilácticas)), nuevos inmunosupresores para el control del rechazo de injertos, vacunas antitumorales y terapia celular y génica.
Definición de la especialidad y sus competencias
Definición.
–La palabra inmunología deriva del latín immunis que significa «sin carga», entendiéndose por carga un impuesto, ley o enfermedad. Se dice que aquellos individuos que no sucumben ante la enfermedad cuando se infectan, se hallan inmunes y este estado de resistencia específica a una enfermedad se denomina Inmunidad.
La OMS definió la Inmunología como una disciplina que trata del estudio, diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades causadas por alteraciones de los mecanismos inmunológicos y de las situaciones en las que las manipulaciones inmunológicas forman una parte importante del tratamiento y/o de la prevención.
La especialidad de Inmunología incluye el estudio de las enfermedades en las que los mecanismos inmunitarios no actúan adecuadamente, bien sea por razones genéticas o adquiridas (inmunodeficiencias, incluyendo el SIDA), o debido a otras causas intrínsecas al sistema como pueden ser la transformación neoplásica de células del sistema inmunitario
(tumores linfoides), la actuación anómala de anticuerpos específicos y/o linfocitos sensibilizados, u otros sistemas efectores asociados, todo lo cual produce como resultado lesiones tisulares en el hospedador (hipersensibilidad inmediata, infecciones y autoinmunidad).
También se ocupa la Inmunología de las situaciones en las que las lesiones pueden ser el resultado de la acción del sistema inmunitario en la defensa contra microorganismos (infección e inmunidad) o durante el rechazo de aloinjertos (transplantes y transfusiones). Por último, la especialidad de Inmunología abarca asimismo el uso de la inmunoterapia o
tratamientos de base inmunológica, transplantes y, más recientemente, de protocolos de terapia celular y génica.
El ejercicio de la Inmunología en un Hospital incluye, para todos los licenciados, la práctica en laboratorios especializados, adecuadamente dotados con una tecnología propia, así como la consulta en relación al diagnóstico y procedimientos inmunoterapeúticos. Los médicos especialistas llevarán a cabo la asistencia a pacientes mediante consultas con otros especialistas o en una Unidad de Inmunología Clínica especializada.
Competencias.
–La especialidad Inmunología es una actividad profesional que, basándose en la Biología y la Medicina, aplica los conocimientos inmunológicos en el ámbito sanitario y competencial que corresponda a los distintos titulados que puedan acceder a la misma.
La especialidad de Inmunología conlleva las siguientes competencias:
3.2.1 Comunes a todos los Licenciados:
Capacitación profesional para realizar las técnicas de laboratorio referidas al estudio de patologías de base inmunológica.
Capacidad de interpretación de los datos generados en el laboratorio, poniéndolos en el contexto clínico y, por tanto, contribuyendo a establecer el diagnóstico clínico y la toma de decisiones terapéuticas.
Capacidad para diseñar protocolos diagnósticos y emisión de informes inmunológicos.
Capacidad para diseñar y desarrollar proyectos de investigación básicas y clínicas, especialmente aquellos dirigidos a profundizar en el conocimiento y control de los mecanismos fisiopatogénicos en los que interviene el sistema inmunitario.
3.2.2 Específicas de los Licenciados en Medicina:
Capacidad para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de base inmunológica.
Objetivos de la formación
4.1 Objetivos generales.
–La formación de especialistas con conocimientos teóricos y prácticos sobre la fisiopatología de la inmunidad
humana, su diagnóstico y su aplicación terapéutica en un entorno hospitalario, dentro de las competencias que corresponden a su licenciatura de origen, incluyendo conocimientos básicos de gestión, bioética e investigación.
4.2 Objetivos específicos:
4.2.1 Comunes a todos los licenciados:
Adquisición de conocimientos teóricos sobre los principios básicos de la inmunología y la patología de base inmunológica.
Adquisición de conocimientos prácticos para la evaluación de la inmunidad y su aplicación diagnóstica y terapéutica en el laboratorio.
Formación en gestión, control de calidad, bioética e investigación.
4.2.2 Específicos de los licenciados en Medicina:
Adquisición de experiencia clínica para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de base inmunológica.
4.3 Objetivos relativos a la docencia e investigación.–El residente debe terminar su periodo formativo sabiendo exponer y discutir los contenidos teóricos y prácticos de la especialidad, así como los aspectos básicos de la investigación biomédica
Articulación del periodo formativo: rotaciones y actividades
6.1 Rotaciones internas en áreas fundamentales de la Inmunología:
Para los residentes licenciados en Medicina: las rotaciones internas comportarán un período de tres años por las siguientes unidades:
Inmunoquímica (Inmunoproteínas y Alergia), mínimo 6 meses.
Autoinmunidad, mínimo 6 meses.
Inmunidad celular e Inmunodeficiencias, mínimo 6 meses.
Inmunogenética e Histocompatibilidad, mínimo 6 meses.
Unidad de Inmunología Clínica, mínimo 6 meses.
6.2 Rotaciones internas en otros servicios/unidades asistenciales del hospital:
Los residentes médicos (MIR) realizarán rotaciones por Unidades Docentes Clínicas por un periodo mínimo de 6 meses
diseñadas por el tutor de acuerdo con las peculiaridades de cada Hospital y pueden incluir:
Medicina Interna.
Nefrología/trasplantes renales.
Reumatología.
Alergia.
Neumología.
Hematología/trasplantes de médula ósea.
Pediatría.
El objetivo de estas rotaciones es que el MIR adquiera conocimientos clínico-prácticos de las enfermedades de base inmunológica.
Se recomienda que los MIR se integren en el programa de Guardias Médicas del Hospital realizando entre 4 y 6 guardias mensuales en Servicios de Urgencia por un periodo de un año.
6.3 Rotaciones externas por otros hospitales:
Los residentes podrán rotar por un tiempo no superior a 6 meses por Unidades Docentes de Inmunología para completar su formación en áreas carentes en el propio hospital.
Para los MIR se aconseja la rotación por Unidades Clínicas de Inmunodeficiencias, Unidades Clínicas de Conectivopatías y Unidades de Inmunología Clínica Especializada
LA vida del RESIDENTE EN INMUNOLOGÍA .
Ejemplo: Servicio de Inmunología Hospital Ramón y Cajal
3.1. Esquema general de las rotaciones del residente de Inmunología.
Durante los cuatro años de formación, el residente de Inmunología deberá completar el aprendizaje necesario, tanto teórico como práctico, para la interpretacióny ejecución de las diferentes técnicas inmunológicas realizadas tanto con fines diagnósticos como de investigación.
Las rotaciones programadas para MIR y BIR varían en lo que respecta a los servicios clínicos por los que han de rotar en el primer o segundo año de residencia.
Por el contrario, su programa de rotación en el Servicio de Inmunología es idéntico para todos los tipos de licenciaturas (ver más adelante).
Las rotaciones deberán ser completadas durante los dos primeros años de residencia. Finalizado este periodo, el residente completará su formación en una de las diferentes secciones del Servicio donde compatibilizará sus tareas asistenciales con el desarrollo de un trabajo de investigación en el ámbito de la Inmunología Básica y/o Aplicada.
Rotación del residente de Inmunologia con licenciatura en Medicina (MIR)
Primer año
Medicina Interna 3 meses
Pediatría 2 meses
Reumatología 2 meses
Inmunologia Celular 3 meses
Histocompatibilidad 2 meses
Segundo año
Histocompatibilidad 1 mes
Autoinmunidad 3 meses
Inmunoquimica 3 meses
Inmunología Tumoral 1 mes
Inmunoalergia 1 mes
Nota: las rotaciones por las 6 diferentes secciones del Servicio de Inmunología durante el primer y segundo año de residencia podrán variarse tanto en el momen o de su inicio como en la duración de las mismas. En el caso de que tales rotaciones ocupen 9 de los 12 meses del segundo año, el residente se incorporará de manera definitiva en el décimo mes a una de las seis secciones del Servicio, tal y como se recoge en la descripción del tercer y cuarto años de residencia.
Tercer y cuarto años
Permenencia en una de las seis secciones del Servicio.∗
∗ La sección elegida dependerá de las necesidades de la misma. Las tareas asistenciales y de investigación se compatibilizarán con los casos clínicos de la consulta de Inmunología Clínica.
Rotación optativa: una vez completada sus rotaciones por el Hospital Ramón y Cajal, y preferentemente durante el segundo o tercer año de residencia, el residente médico podrá rotar por el Servicio de Inmunología del Hospital La Paz (Policlínica de Inmunodeficiencias). Duración: 2 meses.
Rotaciones específicas del MIR de Inmunología
Servicio de Medicina Interna (Hospital Ramón y Cajal) (3 meses).
Manejo del paciente hospitalizado desde su ingreso al alta: historia clínica y exploración física, diagnóstico diferencial, solicitud e interpretación de pruebas complementarias, actitud terapéutica y sus modificaciones según evolución,
confección del informe de Alta hospitalaria. Cuidados paliativos en el paciente terminal.
Servicio de Pediatría (Hospital Ramón y Cajal) (2 meses).
Historia clínica y exploración pediátricas, incluyendo exploración neonatal y del lactante, determinación de la curva estaturoponderal, procedimientos diagnósticos y terapéuticos adaptados a la edad pediátrica.
Servicio de Reumatología (Hospital Ramón y Cajal) (2 meses).
Manejo del paciente reumatológico en Consulta Externa y Hospitalización.Exploración física específica del aparato locomotor. Técnicas diagnósticas específicas (artrocentesis, ecografía del aparato locomotor, microscopía con luz
polarizada del líquido articular…). Interpretación de resultados de pruebas diagnósticas de imagen (Rx, TAC, RMN…) y significación clínica de parámetrosanalíticos (VSG, PCR, autoanticuerpos…) Terapia analgésica y antiinflamatoria
en la patología osteoarticular. Manejo de terapia inmunomoduladora:inmunoglobulina IV, metotrexato, agentes biológicos (Anticuerpos monoclonales terapéuticos, etc.)
Policlínica de Inmunodeficiencias (Servicio de Inmunología, Hospital La Paz) (2meses)
Rotación optativa. Atención continuada en consulta externa de pacientes pediatricos y adultos con sospecha de inmunodeficiencia. Solicitud e interpretación de las pruebas diagnósticas adecuadas según el grado de sospecha clínica. Seguimiento de pacientes ya diagnosticados, revisión y ajuste de tratamientos. Cuantificación de respuesta inmune tras vacunación (anticuerpos anti-tetanos y anti-difteria). Determinación de subclases de IgG. Detección de anticuerpos anti-IgA.
Consulta de Inmunología (asistencia en interconsultas).
En ella se atienden pacientes remitidos por otros especialistas, siendo la principal misión del residente de Inmunología la de consejero diagnóstico. En la consulta se realizará:
– la redacción y cumplimentación de una Historia Clínica: historial inmunológico, vacunaciones, alergias, infecciones…
– petición de pruebas inmunológicas especificas. Cumplimentación de protocolos por patologías, o coordinados con otras especialidades.
– información al Paciente. Consentimiento informado.
– interpretación de resultados de pruebas inmunológicas en el contextoclínico. Repercusión terapéutica de los diagnósticos sugeridos o confirmados por los estudios.
– cumplimentación del informe de la consulta externa.
Guardias.
El residente de Inmunología realiza dos o tres tipos de guardia (dependiendo de su licenciatura) durante sus cuatro años de estancia en el hospital:
a) guardias de Medicina de Urgencias (guardias de «puerta»): duración de 24 horas.
b) guardias de Atención Continuada (presencia física, duración de 6 horas): ampliación de jornada en días laborables para la conclusión de las tareas asistenciales y para la recepción de muestras de urgencia. Estas mismas guardias se realizan los fines de semana con los mismos objetivos.
c) guardias de Trasplante (guardias de Histocompatibilidad): guardias de urgencia para el estudio de la compatibilidad HLA entre donante y receptor en trasplante renal. Duración de la guardia: variable.
Las guardias de especialidad (Atención Continuada y Trasplante) permitirán al residente no solo familiarizarse con las técnicas diagnósticas en situaciones de urgencia, sino también adquirir progresivamente la capacidad de enfrentarse a las mismas.
Bibliografía
A continuación se citan un conjunto de libros de texto representativos de la Especialidad de Inmunología:
– Fundamental Immunology. W.E. Paul.4ª Edicición. Ed.: Lippincot-Raven. 1999.
– Histocompatibility Testing. J.L. Bidwell. 1ª Edición. Ed.: World Scientific Publishing. 2000.
– Minor Histocompatibility Antigens. D. Roopenian. 1ª Edición. Ed.: Landes Bioscience. 2000.
– MHC protocols. S.H. Powis. 1ª Edición. Ed.: Humana Press. 2002.
– Immunosurveillance, Immunodeficiencies and Lymphoproliferations. S.H.Oertel. 1ª Edición. Ed.: Springer-Verlag, New York. 2001.
– Cellular and Molecular Immunology. Abbas. 5ª Edición. Ed.: McGraw Hill. 2003.
– Apoptosis and Autoimmunity. M. Herrmann. 1ª Edición. Ed.: Wiley,John&Sons, Incorporated. 2003.
– Immunofluorescence in Clinical Immunology. W.B. Storch. 1ª Edición. Ed.:Birkhouse Boston. 2000.
– Immunochemistry 2: A practical Approach. A.P. Johnston. 1ª Edición. Ed.: Oxford University Press. 1997.
– Methods in Cell Biology. Z. Darzynkiewicz. 2ª Edición. Ed.: Academis Press. 2000.
– Y los Libros de Inmunología de Panamericana , con un 5% de descuento usando el código: CAMED05-AJ
mas información en
http://www.msps.es/profesionales/formacion/docs/Inmunologan.pdf
https://www.casimedicos.com/foro/2010/topic15388.html