Respuestas cortesía de Rosa Taberner (@rosataberner, @dermapixel) y Alejandro Lobato Berezo(@allobe86)
Actualizadas con las respuestas oficiales provisionales del ministerio.
Estas respuestas reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2024. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)
Ahora te toca a ti participar para que esta iniciativa siga perdurando. Ya sea ayudando a responder una parcela de preguntas, o simplemente difundiendo la iniciativa entre tus compañeros y conocidos. Colabora pulsando aquí.
Índice de contenidos
TEMA DERMATOLOGÍA MÉDICO-QUIRÚRGICA Y VENEREOLOGÍA + CIRUGÍA PLÁSTICA
Madre mía, ya ha pasado otro año y volvemos a esta aquí, junto con Alejandro Lobato y algún que otro compañero que me ha echado una mano, intentando responder a las preguntas de Dermatología y Cirugía Plástica bajo el paraguas de la iniciativa colaborativa de Casimédicos, donde podréis ver el resto de preguntas de otras especialidades.
Este año lo llamativo es la cantidad de preguntas, tanto de derma más «puras», como de otras especialidades, como pediatría, reumatología, otorrino e infecciosas, en las que nos hemos animado a comentarlas también aquí. En total, hemos seleccionado 21 preguntas, así que vamos allá
Pregunta 3 (asociada a la imagen 3).
Hombre de 75 años, sin antecedentes personales de interés, agricultor jubilado, que acude a la consulta refiriendo que en los últimos 10 años ha notado la aparición progresiva en cuero cabelludo (es calvo desde hace años) de pequeñas placas eritematosas, muchas de ellas con descamación y rasposas al tacto, siendo la mayoría asintomáticas, si bien alguna le molesta al tacto. Ante este cuadro clínico y la imagen ¿cuál de los siguientes sería el diagnóstico?:
- Dermatitis seborreica.
- Queratosis actínica.
- Liquen nitidus.
- Psoriasis.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Nos están describiendo un cuadro típico de queratosis actínicas, lesiones precursoras de carcinoma epidermoide asociadas a daño actínico crónico, como es el caso de trabajadores al aire libre. Aunque la imagen es suficiente para poder realizar el diagnóstico de esta patología tan común en la consulta, en la descripción nos ayudan un poco más describiendo el tacto rasposo de estas lesiones, que nos ayuda a diferenciarlas de otros posibles diagnósticos. El hecho de que el señor sea calvo también le predispone a padecerlas, ya que el pelo es un elemento protector más de los daños inducidos por la radiación ultravioleta.
Pregunta 4 (asociada a la imagen 4).
Hombre de 25 años sin antecedentes personales de interés que acude a la consulta de dermatología porque desde hace 4 semanas nota la aparición de unas pápulas aterciopeladas en la zona perianal (imagen), asintomáticas, que van aumentado en número poco a poco. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable?:
- Condiloma lata.
- Molluscum contagiosum.
- Condiloma acuminado.
- Liquen plano.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
Se trata de condilomas acuminados (o verrugas genitales) asociadas a infección por el virus del papiloma humano. Los condiloma lata son lesiones de sífilis y los moluscos son pápulas con el centro umbilicado que suelen localizarse en la región púbica, ingles y tronco del pene. Las lesiones de liquen plano tienen la definición clásica de las 5P (pápulas, planas, poligonales, purpúricas, pruriginosas) y la afectación perianal no suele ser una localización típica.
Pregunta 23 (asociada a la imagen 23).
Mujer de 84 años que consulta a su médico de familia por la lesión en el párpado inferior de 2 meses de evolución que aparece en la imagen. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?:
- Carcinoma basocelular ulcerado.
- Blefaritis.
- Orzuelo externo.
- Dermatitis eccematosa.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Se trata de una lesión claramente tumoral, que ya de entrada excluye las otras alternativas propuestas, con una costra central que indica que se ha ulcerado, aunque es cierto que no terminamos de creernos que esta lesión de crecimiento lento lleve sólo dos meses de evolución. Pero si de lo que se trata es de llegar al diagnóstico, es un carcinoma basocelular. La dermatitis eccematosa (redundante ya de por sí) y la blefaritis tendría un aspecto de eritema con descamación. Los orzuelos no se manifiestan en forma de nódulos tumorales tan excrecentes en la piel.
Pregunta 25 (asociada a la imagen 25).
Mujer de 57 años sin antecedentes de interés que consulta por presentar desde hace 2 meses sensación disneica, que en la última semana se ha hecho de mínimos esfuerzos. No presenta fenómeno de Raynaud, fiebre ni ortopnea. A la exploración física destacan las lesiones cutáneas que se observan en la imagen. No presenta edemas, la auscultación cardíaca es normal y la auscultación respiratoria muestra crepitantes secos en ambas bases pulmonares. La radiografía de tórax muestra un índice cardiotorácico normal y un discreto patrón intersticial basal derecho. En la analítica destaca únicamente una VSG de 75 mm, hemograma normal, AST, ALT, CK, creatinina y ionograma con valores normales. ¿Cuál de las siguientes actitudes diagnósticas es la más apropiada?:
1. Determinar la presencia de anticuerpos anti-PL7, anti-PL12 y anti-Jo1.
2. Determinar la presencia de anticuerpos anticentrómero.
3. Determinar la presencia de anticuerpos anti- MDA5.
4. Solicitar una TC torácica de alta resolución.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
La presencia de anticuerpos anti-MDA5 es muy específica para el desarrollo de enfermedad pulmonar intersticial en dermatomiositis y se asocia con mayor frecuencia a enfermedad pulmonar de inicio agudo y enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva. Los pacientes con anticuerpo anti-MDA5 también tienen más probabilidades de presentar hallazgos cutáneos característicos de DM, como eritema heliotropo y pápulas de Gottron, incluyendo también pápulas y ulceraciones digitales y palmares, alopecia y úlceras orales. La enfermedad anti-MDA-5 puede estar presente en ausencia de anomalías de las enzimas musculares u otros autoanticuerpos. La única duda es con la cuarta opción, ya que en este paciente seguro que se solicitaría un TAC torácico de alta resolución.
Pregunta 38.
En relación con las enfermedades asociadas al mecanismo de hipersensibilidad tipo II, señale la respuesta INCORRECTA:
1. La presencia de anticuerpos frente al receptor de las hormonas tiroideas T3 y T4 se asocia a la enfermedad de Graves.
2. La presencia de autoanticuerpos antidesmogleína se asocia al pénfigo vulgar.
3. La miastenia gravis se asocia a la presencia de anticuerpos frente al receptor de la acetilcolina.
4. El síndrome de Goodpasture se asocia a la presencia de anticuerpos frente a la membrana basal glomerular renal y pulmonar.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Nos permitimos contestar esta pregunta, ya que una de las posibles respuestas incluye el pénfigo vulgar, con anticuerpos antidesmogleína. Como que aún nos acordamos de cosas que estudiamos hace más de 20 años, podemos afirmar que la enfermedad de Graves se diagnostica con la presencia de la inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI). También pueden observarse Ac anti-receptor de la TSH y Ac anti-peroxidasa.
Pregunta 40.
En un paciente de 16 años de edad que presenta desde hace varios meses, importante sequedad de la piel lesiones eccematosas en zonas de flexión, fundamentalmente en las fosas cubital y poplítea, de carácter muy pruriginoso que inducen al rascado, y que cursa con exacerbaciones y remisiones, el diagnóstico clínico más probable es:
1. Dermatitis alérgica de contacto.
2. Dermatitis atópica.
3. Dermatitis seborreica.
4. Dermatitis dishidrótica.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Esta sí que es “nuestra”. Nos está describiendo una dermatitis atópica, con las localizaciones típicas en un paciente adolescente y el prurito como gran protagonista. Lo único que “chirría” un poco es que, en un paciente de 16 años sólo tenga dos meses de evolución, lo que podría hacer plantearse una dermatitis alérgica de contacto.
Pregunta 41.
Mujer de 63 años en tratamiento con sulfamidas (trimetoprim-sulfametoxazol) vía oral por una infección de vías urinarias bajas. Acude a urgencias por presentar lesiones cutáneas y en mucosas (oral, conjuntival y genital). Las lesiones cutáneas tienen forma de máculas irregulares oscuras, con desprendimiento cutáneo y afectan a más del 30 % de la superficie corporal. Se interpreta como una posible reacción farmacológica grave. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable?:
1. Eritema multiforme.
2. Síndrome de Stevens-Johnson.
3. Necrólisis epidérmica tóxica.
4. Síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
El trimetoprim-sulfametoxazol es una de las causas más frecuentes de síndrome de Stevens-Johnson / necrolisis epidérmica tóxica (NET). Nos están diciendo que las lesiones son violáceas, que hay signo de Nikolsky y afectación importante de mucosas. Dado que el despegamiento cutáneo es de más del 30% de la superficie corporal, el diagnóstico debe ser de NET. El eritema multiforme no suele afectar a mucosas y las lesiones típicamente tienen una morfología dianiforme o en escarapela.
Pregunta 56.
Respecto al cáncer de lengua:
1. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma basocelular y su tratamiento primario es habitualmente radioterápico.
2. Se relaciona con factores etiopatogénicos como la irradiación solar y el virus del papiloma humano.
3. Rara vez provoca metástasis por vía linfática.
4. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma epidermoide y su tratamiento quirúrgico asocia habitualmente disección ganglionar cervical.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Quizá nos metemos en terrenos asignados de entrada a otras especialidades (ORL o Cirugía Máxilo-Facial), pero en dermatología sí que diagnosticamos a estos pacientes, así que sabemos que se trata de carcinomas epidermoides, que el sol poco tiene que ver (otra cosa es el VPH, pero lo han metido en la misma afirmación) y sí que es capaz de metastatizar por vía ganglionar, así que la respuesta correcta es la 4.
Pregunta 57.
¿Cuál de los siguientes colgajos NO PODRÍA ser utilizado para realizar la reconstrucción de un defecto en la región cervical posterior?:
1. Colgajo anterolateral fasciocutáneo de muslo, pediculado.
2. Colgajo libre de músculo dorsal ancho con isla cutánea.
3. Colgajo pediculado de trapecio (musculocutáneo).
4. Colgajo libre SCIP (derivado del sistema circunflejo ilíaco superficial).
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Sin tener yo ni idea y ser (entiendo) una pregunta de Cirugía Plástica, veo factible cualquier opción excepto un pedículo de muslo a cuello.
Pregunta 62.
Las siguientes enfermedades sistémicas pueden cursar con síntomas otorrinolaringológicos. Señale aquella que puede afectar con mayor frecuencia (aproximadamente 70-80 % de los casos) a la cavidad nasal, la cavidad bucal y la orofaringe, y que en la mitad de los casos puede existir también afectación laríngea:
1. Penfigoide.
2. Policondritis recidivante.
3. Sarcoidosis.
4. Pénfigo.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
También aparece en el bloque de ORL, aunque es posible que sea más sencilla de contestar por cualquier dermatólogo, ya que es el pénfigo vulgar, de todas las opciones mencionadas, la que con mayor frecuencia afecta a la mucosa orofaríngea.
Pregunta 74.
Paciente de 3 años que acude a urgencias de un hospital. En el triángulo de evaluación pediátrica muestra alteración de 2 lados: apariencia y circulatorio. En la exploración destaca una presión arterial de 60/30 mmHg y un exantema eritematoso macular generalizado. Los exámenes complementarios muestran elevación de urea y creatinina, alargamiento del tiempo de protrombina, fibrinógeno bajo, plaquetas 50.000/mm3 y elevación de transaminasas. En el hemocultivo se aísla estreptococo del grupo A. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:
1. Fascitis estreptocócica.
2. Glomerulonefritis postestreptocócica.
3. Shock tóxico estreptocócico.
4. Escarlatina.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
Entramos ahora en el bloque de preguntas de pediatría, aunque este año muchas de ellas cursan con manifestaciones cutáneas, y por esto las comentamos por aquí. Está claro que estamos ante un cuadro grave, que en este contexto y con el rash que describen corresponde a un shock tóxico estreptocócico.
Pregunta 77.
Paciente de 2 años con fiebre, conjuntivitis, rinorrea y tos repetitiva. Su estado vacunal es desconocido. En la exploración presenta en la mucosa oral, a la altura de los premolares, puntos de color blanco azulado rodeados de un halo eritematoso. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:
1. Enfermedad de Kawasaki.
2. Escarlatina.
3. Rubeola.
4. Sarampión.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Fiebre, rinorrea, tos y manchas de Koplik en un niño posiblemente no vacunado. ¿Qué más queremos para diagnosticar un sarampión?
Pregunta 80.
Niño de 8 años, atendido por dolor abdominal de 2 días de evolución. La noche anterior presentó una deposición con sangre. Esta mañana se ha levantado con dolor en ambos tobillos, no quiere andar y le han visto unas manchas en las piernas. A la exploración presenta buen estado general, auscultación normal, abdomen doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal. En la esfera ORL solo se aprecia una faringe roja. Presenta lesiones petequiales y equímosis en ambas piernas con inflamación de ambos tobillos. El diagnóstico clínico más probable con los datos aportados es:
1. Púrpura de Schönlein-Henoch.
2. Sarampión.
3. Enfermedad de Kawasaki.
4. Escarlatina.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Esta tampoco admite dudas: dolor abdominal, sangre en las heces, artralgias y una púrpura palpable. Una púrpura de Schönlein-Henoch.
Pregunta 168.
Sobre el tratamiento con antivíricos orales en un paciente con herpes zóster de menos de 72 horas de evolución, es cierto que:
1. Deja de ser contagioso a las 24 horas de inicio del tratamiento.
2. Deben tratarse los síntomas con analgésicos además del tratamiento del herpes.
3. En casos con muy pocas lesiones, su efectividad es similar al tratamiento tópico con antivíricos.
4. Sólo está indicado en pacientes inmunodeprimidos.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
El herpes zoster deja de ser contagioso (aunque recordemos que lo que contagia es la varicela) cuando todas las lesiones están en fase de costra. El aciclovir tópico no sirve para nada y el tratamiento está indicado en inmunodeprimidos, pero también en otras circunstancias (en pacientes mayores de 50 años o en formas multimetaméricas, por ejemplo). Lo que nunca sobra es tratar el dolor, aparte del tratamiento específico.
Pregunta 169.
Ante un caso de sarna en un paciente inmunocompetente, señale la respuesta INCORRECTA:
1. El tratamiento de elección es permetrina tópica al 5 % desde la línea mandibular hasta los dedos de los pies, dejando actuar entre 8 y 14 horas.
2. Es preciso lavar la ropa usada en las 48 horas previas y otras ropas del hogar al menos a 50 grados, lavado en seco o en su defecto poner la ropa en bolsas de plástico durante 15 días, para eliminar el parásito correctamente.
3. La medida del efecto terapéutico del tratamiento es a través de la desaparición del picor en las primeras 48 horas.
4. En caso de fracaso del tratamiento tópico o sarna nodular, el tratamiento de elección en nuestro entorno es la ivermectina oral en dosis única.
Respuesta correcta: 3
Comentario:
La sarna, el ácaro nuestro de cada día desde hace ya unos años. Muy oportuna la pregunta, no tanto las respuestas, que desde luego son más que matizables. Recordemos que piden la incorrecta. La 1 parece correcta, aunque no menciona que la pauta de aplicación son dos veces separadas por una semana. La 2 también la podríamos dar por buena, aunque 15 días son demasiados (se suelen recomendar 7 días como máximo, ya que el ácaro sólo puede sobrevivir fuera de la piel humana 2-3 días). La 3 sí que es claramente errónea, ya que en la sarna el picor puede tardar semanas en desaparecer. Y respecto a la 4, bueno, la ivermectina se da también en dos dosis separadas por una semana y no en dosis única. O sea, una dosis única pero dos veces. Confunde un poco.
Pregunta 171.
Hombre que consulta por la aparición de linfadenopatías generalizadas no dolorosas y lesiones cutáneas maculosas, papulosas, papuloescamosas y pustulosas. Las máculas son de color rojo pálido o rosa, no pruriginosas, distribuidas por tronco, zonas proximales de extremidades y en palmas y plantas, coexisten en distintas fases de evolución. Refiere, además, malestar general, febrícula, odinofagia y cefalea. En los antecedentes personales figuran que fue diagnosticado de infección por VIH y abandonó el tratamiento. Reconoce que practica con frecuencia sexo con otros hombres. ¿Cuál de las siguientes respuestas es INCORRECTA en relación con la enfermedad que sospecha que padece?:
1. Puede cursar con uveítis y producir ceguera.
2. Las lesiones cutáneas involucionan espontáneamente entre 1 y 6 meses.
3. Una cifra baja de linfocitos CD4+ (<350 cel/microL) es un riesgo para desarrollar afectación del sistema nervioso central y puede estar indicado practicar una punción lumbar.
4. La azitromicina es una buena opción para el tratamiento de la enfermedad, ya que la resistencia a los macrólidos es escasa.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Bueno, pues parece que tenemos un secundarismo luético en un paciente con infección por VIH sin tratamiento. Así que la que es claramente incorrecta es dar azitromicina a una sífilis. Recordemos que el tratamiento de elección es la penicilina.
Pregunta 198.
Hombre de 35 años de edad con antecedentes de asma y alergia a antinflamatorios no esteroideos. Refiere que desde la infancia presenta lesiones en la piel localizadas en la cara y en los pliegues cutáneos, acompañadas de intenso prurito y que lograba controlar con emolientes y corticoides tópicos. Sin embargo, en los últimos 5 años ha ido empeorando con aumento del prurito e importante extensión de sus lesiones. Por ello ha recibido varias tandas de corticoides orales, ciclosporina y metotrexato con respuesta parcial e insuficiente. Ante esta situación ¿cuál de los siguientes fármacos biológicos está indicado?:
1. Ustekinumab.
2. Dupilumab.
3. Certolizumab.
4. Bimekizumab.
Respuesta correcta: 2
Comentario:
Está es más sencilla, al menos para cualquier dermatólogo en ejercicio, ya que de todos los fármacos biológicos mencionados, el dupilumab es el único indicado en dermatitis atópica (el resto son fármacos para psoriasis), que es la patología que nos están explicando, y que además ha fracasado a varias líneas de tratamiento sistémico. Meter aquí el bimekizumab es un poco de mala leche, ya que lleva muy poco tiempo autorizado y puede que ni siquiera les suene a muchos.
Pregunta 199.
De las siguientes afirmaciones en relación con la psoriasis ¿cuál es la correcta?:
1. El fenómeno de Koebner indica que la psoriasis es una enfermedad asociada a comorbilidades metabólicas y articulares.
2. El principal tratamiento sistémico de la psoriasis palmoplantar se basa en ciclos cortos de corticoides orales.
3. La psoriasis es un trastorno crónico inmunomediado, con una herencia autosómica recesiva y factores desencadenantes ambientales, como traumatismos, infecciones, medicamentos o estrés psicológico.
4. Los hallazgos histológicos típicos incluyen acantosis con crestas elongadas, hipogranulosis, hiper y paraqueratosis, vasos dilatados y agregados de neutrófilos en la epidermis.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Aunque no te sepas la histología de la psoriasis (que se describe perfectamente en el enunciado de la cuarta opción), aquí se puede sacar por descarte. El fenómeno de Köebner consiste en la aparición de lesiones de psoriasis en áreas traumatizadas. Los corticoides orales no se usan nunca en una psoriasis palmoplantar (por riesgo de rebrote) y en la tercera opción se afirma (entre otras cosas ciertas) que la psoriasis tiene una herencia autosómica recesiva, cuando esto no es cierto.
Pregunta 200.
Mujer de 71 años con fototipo II e intenso daño actínico y antecedentes personales de melanoma in situ en la espalda, tres carcinomas basocelulares en la cara y un carcinoma epidermoide en el brazo. Consulta por una lesión pigmentada en la pierna. Tras la extirpación de la lesión, la histopatología muestra un melanoma de extensión superficial Breslow 0,6 milímetros sin ulceración ni regresión. ¿Cuál es la actitud recomendada?:
1. Realizar una cirugía con ampliación de márgenes de 1 cm.
2. Realizar una cirugía con ampliación de márgenes de 1 cm y biopsia de ganglio centinela.
3. Dado que es un segundo melanoma requiere tratamiento con la terapia dirigida dabrafenib + trametinib.
4. Dado que tiene múltiples tipos de cáncer cutáneo se podría beneficiar de un tratamiento con inmunoterapia, como nivolumab o pembrolizumab.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Esta es más sencilla de lo que puede parecer. Aunque la paciente ya haya tenido otro melanoma (in situ), un melanoma de 0,6 mm de Breslow sin ulceración ni regresión se debe extirpar con 1 cm de margen y nada más. No es indicación ni de ganglio centinela ni de adyuvancia.
Pregunta 204.
Hombre de 45 años que en las últimas 6 semanas presenta astenia, pérdida de 5 kg de peso y artromialgias de predominio en región proximal de ambas extremidades inferiores, junto a hipoestesia asimétrica en manos y pies. Además, en los últimos 3 días desarrolla una livedo reticularis y varios nódulos subcutáneos, eritematosos y dolorosos, en cara anterior de ambas piernas. En la analítica destaca VSG 90 mm/h (normal <20) y proteína C reactiva 12 mg/dl (normal < 1,0). Radiografía de tórax normal. Electroneuromiografía (ENMG): hallazgos compatibles con mononeuritis múltiple. Teniendo en cuenta el diagnóstico más probable, marque la opción correcta:
1. A diferencia de lo objetivado en el paciente, la alteración de la ENMG más característica es una neuropatía de fibra fina.
2. Una biopsia de músculo no permitiría demostrar histológicamente la enfermedad.
3. A pesar de la sospecha diagnóstica, no cumple criterios clasificatorios de la enfermedad, por lo que no es posible diagnosticarle.
4. Existen pacientes que cumplen los criterios clasificatorios de la enfermedad que presentan mutaciones con pérdida de función en el gen CECR1 que codifica la adenosina desaminasa 2.
Buenas. Procedo a rectificar comentario de la pregunta 204
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Un hombre de mediana edad, con una mononeuritis múltiple, una livedo reticularis y nódulos dolorosos en piernas, además de aumento de reactantes de fase aguda y pérdida de peso. Nos faltan más cosas, pero nos sobran criterios para una PAN. Revisar esta pregunta me ha servido para aprender que la opción 4 es correcta, confieso que pensaba que era sólo en el síndrome de Sneddon, así que rectifico después de que se hayan publicado las respuestas del ministerio.
Pregunta 205.
Paciente de 26 años sin antecedentes de interés que consulta por engrosamiento y cambio de color de la parte distal de la uña del dedo gordo del pie derecho. A la exploración se observa una muy probable onicomicosis de la uña, sin otras lesiones o uñas afectadas. Sobre esta situación clínica es cierto que:
1. El tratamiento con amorolfina tópica al 5 % dos veces por semana por un periodo de 3 meses suele ser efectivo.
2. Si la lesión afectara la matriz ungueal el tratamiento debe prolongarse hasta los 6-9 meses.
3. El tratamiento oral de elección en este caso es la griseofulvina.
4. En casos de resistencia una opción es el tratamiento con itraconazol oral 200 mg cada 24 horas durante 12 semanas.
Respuesta correcta: 1/ 4
Comentario:
Aquí ya nos dan el diagnóstico (onicomicosis) y nos plantean diferentes alternativas acerca del tratamiento. Hay que fijarse en los matices, demasiados, para mi gusto, para que sea una pregunta con respuesta clara. Parece que el quiz de la cuestión es que nos indican que la afectación es distal. En una persona joven el tratamiento indicado debería ser tópico, así que la tendencia es a contestar la 1, aunque 3 meses es muy poquito tiempo para cualquier onicomicosis (pero dice “suele” ser efectivo y no nos dice cuán distal es). Si afectara la matriz, el tratamiento sería oral. El oral de elección no es la griseofulvina (en un adulto) y la duda es con la cuarta opción, porque dice “en casos de resistencia”, aunque la mejor opción sería la terbinafina. Seguramente también impugnable.
Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado
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