Respuestas cortesía de Víctor Quesada (@victorjqv, @casimedicos)
Estas respuestas reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de enero de 2023. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)
4. Pregunta asociada a la imagen 4.
Mujer de 51 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo I e hipertensión arterial de larga evolución. En tratamiento sustitutivo renal mediante hemodiálisis desde hace 14 años como consecuencia de una enfermedad renal crónica estadio 5. Durante una de las sesiones de diálisis refiere dolor centrotorácico y disnea de aparición súbita. Las constantes hemodinámicas son normales. Se pauta nitroglicerina intravenosa para la corrección del dolor torácico, que cede en unos quince minutos. Se muestran los electrocardiogramas realizados con y sin dolor torácico. No hubo elevación posterior de enzimas de necrosis miocárdica. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha y la actitud a seguir?:
1. Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, de alto riesgo. Debe ingresar en una unidad con vigilancia electrocardiográfica continua con recomendación de coronariografía temprana (≤48 h).
2. Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, de riesgo moderado. Debe ingresar en una unidad con vigilancia electrocardiográfica continua, con recomendación inicial de coronariografía diferida (>48 h).
3. Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, de bajo riesgo. Debe ingresar en planta de hospitalización convencional con recomendación de prueba de inducción de isquemia antes del alta hospitalaria y coronariografía diferida según resultado.
4. Los cambios electrocardiográficos no son diagnósticos de síndrome coronario agudo y se consideran secundarios a la hemodiálisis. No precisa ingreso hospitalario
RC: 1
Comentario: SCASEST
5. Pregunta asociada a la imagen 5.
Varón de 57 años, sin factores de riesgo cardiovascular conocidos, que acude a su consulta aquejando disnea de esfuerzo estable de varios meses de evolución. Aporta electrocardiograma de 12 derivaciones (imagen) y en la exploración física se ausculta un soplo sistólico en borde paraesternal izquierdo, cuya intensidad y duración aumentan durante la maniobra de Valsalva. De entre las siguientes patologías cardiacas ¿cuál es el diagnóstico más probable?:
1. Insuficiencia tricuspídea.
2. Estenosis aórtica.
3. Miocardiopatía hipertrófica.
4. Insuficiencia mitral.
RC:3
Comentario: Miocardiopatía hipertrófica. ECG ondas Q y criterios HVI. Soplo, disnea de esfuerzo…
30. El flujo sanguíneo turbulento tiende a aumentar en proporción directa a todos los siguientes factores EXCEPTO UNO. Señale cuál:
1. Viscosidad de la sangre.
2. Velocidad del flujo sanguíneo.
3. Diámetro del vaso sanguíneo.
4. Densidad de la sangre.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
El flujo sanguíneo es la cantidad de sangre que atraviesa un punto dado de la circulación en un período de tiempo determinado. Conocemos 3 tipos de flujo:
1) FLUJO LAMINAR, 2) FLUJO TRANSICIONAL, 3) FLUJO TURBULENTO
El flujo turbulento tiende a aumentar en proporción directa a la velocidad del flujo sanguíneo, al diámetro del vaso sanguíneo y a la densidad de la sangre y es inversamente proporcional a la viscosidad de la sangre, de acuerdo a la ecuación siguiente: Re = (V x D x P)/n
Re es el número de Reynolds, una medida que da idea de la tendencia a producirse turbulencias, (v es la velocidad media del flujo sanguíneo (en centímetros/segundo), d es el diámetro del vaso (en centímetros), p es la densidad y n es la viscosidad
119. ¿Cuál de los siguientes criterios se considera de alto riesgo en la estratificación de un síncope?:
1. Síncope producido al rotar la cabeza o presionar el seno carotídeo.
2. Síncope durante el esfuerzo o en decúbito supino.
3. Síncope después de una visión, sonido u olor desagradable.
4. Bloqueo aurículoventricular de segundo grado Mobitz I.
RC: 2
Comentario:
120. Señale cuál de las siguientes taquicardias NO se explica por un mecanismo de reentrada:
1. Flutter o aleteo auricular.
2. Taquicardia ventricular polimórfica tipo torsade de pointes.
3. Taquicardia aurículo-ventricular recíproca en el síndrome de Wolff-Parkinson-White.
4. Taquicardias asociadas a defectos del tabique interauricular.
RC: 2
Comentario:
122. En relación con el taponamiento cardíaco, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?:
1. Las manifestaciones ecocardiográficas y los cambios hemodinámicos se producen con anterioridad a la aparición de las manifestaciones clínicas.
2. Es típica la hipotensión, la taquicardia, la disminución de la presión venosa yugular y unos ruidos cardíacos atenuados.
3. El volumen de líquido pericárdico necesario para producir taponamiento es similar en una pericarditis aguda que en una pericarditis crónica.
4. El pulso paradójico es un dato de la exploración física característico que se define como un descenso de 5-10 mmHg en la tensión arterial sistólica durante la inspiración.
RC: 1
Comentario:
123. Paciente de 71 años de edad, diabético, sin otras comorbilidades, diagnosticado previamente de estenosis aórtica grave. Ingresa por un síndrome coronario agudo sin elevación del ST, Killip I con un pico de troponinas ligeramente elevado. El cateterismo muestra enfermedad coronaria con lesiones proximales significativas de los tres vasos coronarios. Su función ventricular es nor#mal. ¿Cuál de las siguientes estrategias terapéuticas es la más correcta?:
1. Tratamiento intervencionista con la implantación de stents coronarios en los 3 vasos e implantación simultanea de una bioprótesis aórtica transcatéter (TAVI).
2. Prótesis valvular aórtica mecánica quirúrgica, seguida de un tratamiento intervencionista per#cutáneo coronario en un segundo tiempo.
3. Prótesis aórtica biológica transcatéter (TAVI) y luego, de manera ambulatoria, tratar percutáneamente las arterias coronarias con stents.
4. Tratamiento quirúrgico simultáneo con recambio valvular y revascularización quirúrgica coronaria con bypass.
RC: 4
Comentario: El tratamiento definitivo de la estenosis aórtica es la sustitución valvular mediante cirugía cardíaca.
124. Varón de 75 años que refiere disnea progresiva, con una tolerancia al esfuerzo cada vez menor. Refiere síncope en dos ocasiones en los últimos meses, coincidiendo con un esfuerzo moderado y refiere dolor torácico ocasional que aumenta con el esfuerzo. En la exploración destaca la presencia de pulso arterial de características parvus et tardus y un soplo mesosistólico. La analítica es normal excepto por una creatinina de 2,2 mg/dL. El cálculo de riesgo quirúrgico establece un riesgo intermedio. Señale cuál de las siguientes opciones terapéuticas es la más indicada:
1. Reemplazo quirúrgico de la válvula mitral.
2. Implante percutáneo de la válvula aórtica (TAVI).
3. Reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica.
4. Valvulotomía mitral percutánea.
RC: 2
Comentario: Impugnable. ¿2 o 3? El tratamiento definitivo de la estenosis aórtica es la sustitución valvular mediante cirugía cardíaca. Pero dado que tiene insuficiencia renal podria optarse por la TAVI. La técnica TAVI es el implante de manera no invasiva o mínimamente invasiva de una prótesis aórtica por vía transcatéter. Es la intervención indicada para aquellos pacientes que presentan una valvulopatía en forma de obstrucción severa de la válvula aórtica, que padecen síntomas derivados y un alto riesgo para la cirugía convencional.
125. Mujer de 43 años, nadadora profesional, sin antecedentes de interés, que refiere hinchazón y pesadez de brazo derecho de 72 horas de evolución. En la exploración destaca edema de miembro superior derecho con presencia de venas dilatadas en región pectoral. En relación con el enfoque diagnóstico, señale la respuesta INCORRECTA:
1. El eco-Doppler color es de gran valor como primera prueba diagnóstica.
2. Debe realizarse una radiografía simple de tórax para detectar anomalías óseas.
3. La angio-TC permite el diagnóstico de confirmación.
4. Debe realizarse una flebografía para confirmar la presencia de trombosis venosa axilo-subclavia.
RC: 4
Comentario:
El diagnóstico de la obstrucción al flujo venoso de las EESS se realiza mediante sospecha y evaluación clínica y confirmación por prueba de imagen, usualmente la ecografía doppler.
El dímero D puede resultar útil para excluir trombosis en pacientes de bajo riesgo, pero no excluye que pueda haber una estenosis u obstrucción venosa sin trombo. Además, su utilidad en el diagnóstico de TVP de extremidades superiores (especificidad 14-60%) es menor que en el de inferiores.
La trombosis venosa primaria puede sospecharse por suceder en pacientes jóvenes y sanos, con antecedente de actividad física e instauración rápida de los síntomas. La causa más frecuente de TVP de EESS es, en todo caso, la asociada al uso de catéteres centrales.
En urgencias se solicitarán análisis que incluyan, al menos, hemograma, coagulación con DD, y bioquímica básica (urea, glucosa, creatinina, iones), junto con el resto de parámetros que se juzguen pertinentes a la situación clínica.
Si se diagnostica obstrucción al flujo venoso hay que realizar una radiografía de tórax en dos posiciones para investigar anomalías óseas obvias o causas de obstrucción extrínseca. También se solicitará un electrocardiograma.
169. Paciente de 72 años, con antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión arterial, que presenta fiebre de tres semanas de evolución con malestar general, sin foco aparente aunque se intuía un soplo cardiaco por lo que es ingresado. Los hemocultivos fueron positivos para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina con sensibilidad intermedia a vancomicina. Un ecocardiograma mostró una imagen compatible con vegetación sobre la válvula mitral. Se inició tratamiento con daptomicina 10 mg/kg IV una vez al día. Tras siete días de tratamiento sigue con fiebre y presenta ortopnea. En la exploración aparece un soplo sistólico 3/6 en ápex, irradiado a axila izquierda. La Rx de tórax muestra un infiltrado pulmonar bilateral hiliofugal alvéolo-intersticial. ¿Cuál de las siguientes es la actitud más adecuada?:
1. Indicar cirugía de recambio valvular urgente.
2. Añadir ceftarolina IV, diuréticos y control en cuidados intensivos.
3. Retirar daptomicina y pautar vancomicina a dosis altas y gentamicina, junto con diuréticos y control en cuidados intensivos.
4. Solicitar un nuevo ecocardiograma, administrar tratamiento diurético y control en cuidados intensivos.
RC: 1
Comentario:
El tratamiento, por lo general de la endocarditis infecciosa, consiste en administrar altas dosis de antibióticos por vía intravenosa durante al menos 2 semanas y a menudo hasta 8 semanas. Los antibióticos por sí solos no siempre solucionan la infección. La cirugía cardíaca puede ser necesaria para reparar o reemplazar las válvulas dañadas, quitar vegetaciones o drenar abscesos si los antibióticos no son eficaces, si la insuficiencia valvular es importante o si hay un defecto congénito.
192. Varón de 70 años, con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia, que consulta a su médico de familia tras ingreso reciente por insuficiencia cardiaca. Actualmente se encuentra asintomático, en tratamiento con enalapril, furosemida, atorvastatina y ácido acetilsalicílico. En la exploración física se observa frecuencia cardíaca 78 lpm, sin signos de insuficiencia cardiaca. En el ecocardiograma realizado durante el ingreso se observa hipertrofia ventricular izquierda y fracción de eyección del 30 %. ¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada?:
1. Añadir bisoprolol.
2. Añadir diltiazem.
3. Suspender enalapril e iniciar losartán.
4. Ningún cambio en la medicación.
RC: 1
Comentario:
Los betabloqueantes mejoran la FEVI que tiene reducida y la clase funcional, disminuye hospitalizaciones y aumentan la supervivencia.
210. Paciente de 62 años que consulta seis meses después de sufrir un infarto agudo de miocardio. Actualmente fuma 15 cigarrillos al día, tiene sobrepeso y hace vida sedentaria. Está en trata#miento con atorvastatina 80 mg/día y ramipril 5 mg/día. Aporta análisis con colesterol LDL 68 mg/dL, glucemia 115 mg/dL, Hb1Ac 5,7 %, ausencia de microalbuminuria, presión arterial en consulta de 140/85 mmHg. Señale la medida más eficaz, de las siguientes, para evitar un nuevo evento cardiovascular:
1. Optimizar el tratamiento de la hipertensión arterial, ya que está mal controlado.
2. Optimizar el tratamiento hipolipemiante, ya que está mal controlado.
3. Añadir un fármaco para la diabetes.
4. Abandonar el hábito tabáquico, caminar a diario y perder peso.
RC: 4
Comentario:
Para prevenir enfermedades del corazón, lo mas eficaz es seguir un estilo de vida saludable para el corazón.
Pregunta ectopicas
55. ¿Cuál es el mecanismo por el que la ivabradina, actuando en las células del nodo sinoauricular, produce una disminución de la frecuencia cardíaca?:
1. Potencia la repolarización al activar corrientes de salida de potasio.
2. Modula los receptores beta-1 adrenérgicos.
3. Bloquea la corriente de marcapaso If.
4. Activa los receptores muscarínicos M2.
RC: 3
Comentario: la Ivabradina es un bloqueador selectivo de la corriente If.
196. En el manejo inicial de un paciente con un shock séptico en urgencias, señale la afirmación INCORRECTA:
1. Se debe determinar el lactato sérico como un marcador de hipoperfusión tisular.
2. Se debe realizar una toma precoz (1ª hora) de muestra para cultivos e inicio de antibioterapia de amplio espectro.
3. La reposición del volumen se debe realizar con cristaloides dentro de las 3 primeras horas.
4. Se recomienda la dopamina como el vasopresor de primera elección.
Respuesta correcta: 4
Comentario:
Si un paciente con choque séptico continúa hipotenso una vez se alcanzan los valores deseados de PVC o POAP, se puede administrar noradrenalina (a dosis altamente individualizada) o vasopresina (hasta 0,03 unidades/minuto) para aumentar la tensión arterial media hasta 65 mmHg como mínimo. Se puede añadir adrenalina si es necesario un segundo medicamento. Sin embargo, la vasoconstricción causada por altas dosis de estas drogas puede causar hipoperfusión orgánica y acidosis.
Mucha suerte a todos y después de corregir, a descansar, que bien os lo habéis ganado
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