Impugnación preguntas de Oftalmología del examen MIR 2021

Por cortesía de Rubén Pascual (@ocularistweet)

Estas respuestas no son las oficiales ( las actualizaremos con las mismas en cuanto salgan) sólo reflejan la opinión de aquellos voluntarios que han elegido participar en la Iniciativa MIR 2.0 de respuesta al examen MIR de marzo de 2021. (La numeración se corresponde con la Versión 0 del examen)

Espero que resulte de utilidad tanto a los opositores MIR, cara a «corregir» su examen y valorar posibles impugnaciones, como para médicos que aprovechen para repasar algunos conceptos.

Pregunta 1 – Pregunta asociada a la imagen 1.

Paciente miope que consulta por pérdida de visión en el ojo derecho. La exploración del fondo de ojo se en la imagen. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta respecto a este paciente?:

1. Tiene una mejoría de los síntomas al despertarse, que empeoran según avanza el día.
2. Refiere una pérdida de visión, como una cortina, que le afecta a la zona superior del campo visual.
3. Sería necesario realizar un tratamiento con láser YAG previo a la cirugía.
4. Debe realizarse tratamiento quirúrgico mediante trabeculectomía ab-externo.

Respuesta ¿correcta?: 1

ARGUMENTO PARA LA IMPUGNACIÓN – Pregunta 1:

Un desprendimiento de retina no cursa inicialmente con aumento de le presión intraocular ni guarde relación directa con el glaucoma. Así que la cirugía que hay que realizar no es ninguna trabeculectomía de ningún tipo (opción 4). 

El tratamiento con láser YAG (opción 3) no guarda relación directa con la retina: para sellar las roturas retinianas (en este caso el desgarro en herradura) se utiliza otro tipo, el llamado láser Argón. En cualquier caso no se realiza un tratamiento láser previo a la cirugía, no en este caso que es una bolsa de desprendimiento tan grande. El láser Argón se realizará durante el propio procedimiento quirúrgico, una vez hayamos colocado la retina en su sitio. El láser YAG se utiliza o bien para realizar un agujero en el iris (iridectomía) en casos de cámaras de ángulo estrecho (no nos dicen nada de ello en el enunciado, además los miopes tienen habitualmente cámaras anteriores amplias), o bien para hacer un agujero en la cápsula posterior (capsulotomía) en el caso de que el paciente esté operado del cristalino y exista una opacificación en dicha cápsula. Nuevamente, este procedimiento no guarda relación con el problema del paciente, ni siquiera sabemos si conserva su propio cristalino. La imagen se ve bastante bien, lo que implica que no hay opacidad importante de los medios transparentes. Así que, aunque el paciente ya tuviera una cirugía de cristalino y algo de opacidad capsular, no parece prioritario hacer una capsulotomía antes de la cirugía de retina. 

La opción 2 explica la típica clínica de un desprendimiento de retina: una visión de cortina que afecta a una parte del campo visual. Esta opción 2 es claramente incorrecta. La imagen nos muestra un desprendimiento en la parte superior de la retina. El ojo utiliza su sistema de lentes (córnea y cristalino) para proyectar la imagen sobre la retina, pero esta imagen está invertida, de manera que la parte izquierda de la retina se corresponde con el campo visual derecho, y viceversa. Por lo tanto, los desprendimientos de retina superiores producen una pérdida del campo visual inferior, no superior.

Se podría intentar argumentar que la imagen 1 está invertida, y lo que vemos “arriba” corresponde realmente a la parte inferior de la retina. Pero eso tampoco es cierto. En el enunciado nos dicen que es un ojo derecho, y eso nos da la pista fundamental para conocer la orientación de la retinografía. Cuando miramos el fondo de un ojo derecho, la papila la vemos a la izquierda (nasal) del paciente y la retina queda a su derecha (temporal). Desde el punto de vista del examinador, por lo tanto, la papila queda a la derecha y la mácula a la izquierda, que es como está la foto. Sabemos que esa imagen, si es del ojo derecho, no está invertida.

Si quisiéramos atenernos estrictamente a la verdad, no hay una respuesta correcta. Curiosamente, la “menos incorrecta” podría ser la 3, debido a cómo están redactadas las frases. Las demás son demasiado categóricas: un desprendimiento de retina no “tiene una mejoría de los síntomas …” (opción 1, ver la actualización más abajo) ni “debe realizare […] trabeculectomía” (opción 4) ni “le afecta a la zona superior” (opción 2) sino a la inferior. La opción 3 pone que “sería necesario …”, lo cual deja la puerta abierta a algunos supuestos. Podríamos suponer que el paciente está operado de cristalino, lleva una lente intraocular y tiene opacidad de cápsula posterior. No lo parece porque la imagen tiene buena calidad y nos hace suponer que hay transparencia suficiente para la cirugía. Pero no lo podemos afirmar con seguridad. Igual la opacidad es algo periférica, ha permitido hacer bien la fotografía pero dificultaría la cirugía. Improbable, pero no imposible.

La respuesta que dan como correcta es la opción 1. Esta pregunta es claramente impugnable porque es incorrecta. En este caso ninguna de las respuestas es cierta. 

La redacción de la opción 1 es bastante clara al respecto: «Tiene una mejoría de los síntomas al despertarse, que empeoran a lo largo del día». Está describiendo una característica clínica de la enfermedad, algo que es la norma. Y más bien es al contrario. Los cambios a lo largo del día, tal como queda descrito, no es lo característico del desprendimiento de retina, sino de otras enfermedades con curso variable como algunos tipos de ojo seco. Ateniéndose exactamente al texto escrito de la pregunta, la opción 1 no es correcta, no es la norma. Ni el enunciado ni la respuesta dejan un espacio a que se puede describir un curso clínico entre varios, una cosa opcional. 

Bibliografía:

• «Kanski’s Clinical Ophthalmology», 8th edition,  página 701-702: «[…] in some patients this may no be present on waking in the morning, due to spontaneous absorption of SFR while inactive overnight, only to reappear later in the day.»

Creo que queda claro («some patients», «may») que es una desviación de la norma, una presentación clínica alternativa. Tal como está escrito el enunciado y la respuesta, no se corresponde con la realidad.

Pregunta 61

¿Cuál de los siguientes NO es un factor de riesgo de sufrir un glaucoma primario de ángulo abierto?:

1. Tomar anticonceptivos orales.
2. Tener hipermetropía.
3. Ser de raza negra.
4. Que los hermanos estén diagnosticados de glaucoma.

Respuesta correcta: 2

ARGUMENTO PARA LA IMPUGNACIÓN – Pregunta 61:

Los factores de riesgo bien establecidos para el glaucoma primario de ángulo abierto son la raza negra (opción 3) y los antecedentes familiares de glaucoma (opción 4). La hipermetropía (opción 2, sobre todo la hipermetropía alta, y cuando se asocia a otros factores como el engrosamiento del cristalino debido a la edad) es un factor de riesgo para el glaucoma de ángulo cerrado, no abierto. Ésta es un poco la trampa de la pregunta. Los ojos hipermétropes suelen ser más cortos, con córneas más planas. Por lo tanto, la cámara anterior suele ser más estrecha, que es la premisa del glaucoma de ángulo estrecho o cerrado. No es factor de riesgo para el otro tipo de glaucoma, el de ángulo abierto, así que esta sería la respuesta correcta.
Sin embargo, esta pregunta es impugnable, ya que la opción 1, tomar anticonceptivos orales, no es un factor de riesgo totalmente establecido. Hay estudios que hay sugerido una correlación entre la toma de anticonceptivos y una mayor prevalencia de glacuoma, pero no pudo establecerse relación causal. Estudios posteriores no han encontrado esa relación, por lo que podemos decir que es, cuanto menos, dudosa.
BIBLIOGRAFIA:
⦁ The Association between Female Reproductive Factors and Open-Angle Glaucoma in Korean Women: The Korean National Health and Nutrition Examination Survey V https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6031087/

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