MIR 2013-2014: Preguntas de NEFROLOGÍA

53.   La tasa de filtración glomerular aumenta cuando: 

1. Aumenta la resistencia en la arteriola aferente glomerular.
2. Disminuye la resistencia en la arteriola eferente glomerular.
3. Aumenta la actividad de los nervios simpáticos renales.
4. Se produce obstrucción de la vía urinaria.
5. Disminuye la concentración de las proteínas plasmáticas.

RC: 5.

La actividad simpática renal se produce por estímulo directo del aparato yuxtaglomerular, que activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona. En esta situación, por estímulo de la angiotensina, la arteriola aferente se contrae y la arteriola eferente se dilata, lo que disminuye la tasa de filtración glomerular.

Las respuestas 1 y 2 expresan justo lo contrario a la realidad, ya que al aumentar la resistencia de la arteriola aferente o disminuir la de la arteriola eferente lo que ocurre es una disminución de la filtración glomerular. Ocurre lo mismo en el caso de la obstrucción de la vía urinaria, dando lugar a una insuficiencia renal post-renal.

Por tanto, la respuesta correcta es la 5, la disminución de proteínas plasmáticas, ya que al disminuir la presión oncótica, aumenta el paso de agua al glomérulo y por tanto, la filtración glomerular.

106.    Paciente de 68 años que consulta por edemas y astenia. En la analítica realizada se constata creatinina de 5 mg/dl, hemoglobina de 10 gr/dl y una  marcada hipogammaglobulinemia en suero a expensas de IgG, IgA e IgM. Un análisis de orina revela la presencia de cadenas ligeras kappa. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?

1. Enfermedad por depósito de cadenas ligeras kappa.
2. Síndrome nefrótico.
3. Amiloidosis.
4. Mieloma IgA con proteinuria Bence-Jones.
5. Mieloma de cadenas ligeras.

RC: 1

Esta pregunta es mixta hemato-nefro. Es complicada, así que vamos a ir descartando opciones una por una.

La opción 2, síndrome nefrótico, aparte de ser amplia e inespecífica, no sería valorable, ya que no nos dan la cuantificación de proteínas en orina (sólo nos dicen que el análisis de orina revela la presencia de cadenas ligeras kappa, no la cantidad).

La opción 3 sería poco probable; en la amiloidosis, las cadenas ligeras que suelen depositarse son del tipo lambda.

La opción 4 parece también poco probable, ya que en un mieloma IgA esperaríamos un pico monoclonal de dicha Ig, que en este caso no aparece.

La duda que me surge es entre la 1 y la 5; yo optaría por la 1, porque esta entidad cumple con las características descritas (ausencia de pico monoclonal en la mayoría de los casos, fracaso renal agudo y presencia de cadenas kappa en orina), siendo el mieloma de cadenas ligeras una entidad algo más amplia, pero igualmente se podría dar como válida la opción 5.

121.    Hombre de 38 años que consulta por disnea y hemoptisis. En los análisis de sangre tiene creatinina 7 mg/dl, urea 250 mg/dl y anti-MBG (anticuerpos anti- membrana basal glomerular) positivos a título alto. Se realiza biopsia renal que muestra semilunas en el 75% de los glomérulos y en la inmunofluorescencia aparece un patrón depósito lineal de Ig. ¿Cuál de las siguientes es la respuesta correcta?

1. Se trata de una Nefropatía IgA con fracaso renal agudo.
2. Estaría indicada la realización de plasmaféresis.
3. Se trata de una glomerulonefritis membranosa.
4. El micofenolato mofetilo es el tratamiento inicial de elección.
5. La afectación glomerular está causada por la presencia de inmunocomplejos circulantes.

RC: 2

La sospecha diagnóstica por los datos que nos dan (sobre todo los anticuerpos anti- MBG y la presencia de síndrome renopulmonar) es la de un síndrome de Goodpasture. El resto de datos (seminulas en la biopsia, depósito lineal IgG) apoya el diagnóstico. Sabiendo esto, las opciones se descartan fácilmente: la opción 1 nos habla de una nefropatía IgA (no es el caso porque los depósitos son de IgG); la opción 3 también queda descartada, al no tratarse de una GMN primaria, como la membranosa, sino de una glomerulopatía secundaria; la opción 4 también es falsa: el tratamiento inicial se realiza con corticoides y ciclofosfamida asociados a plasmaféresis; y la opción 5 es igualmente falsa, ya que el daño no es por inmunocomplejos circulantes, sino por anticuerpos depositados en la membrana basal glomerular. Esto nos deja la opción 2 como verdadera: como se ha dicho anteriormente, el tratamiento se realizaría combinando corticoides, ciclofosfamida y plasmaféresis.

122.    Un hombre de 54 años de edad es diagnosticado de tumor renal izquierdo sugestivo de carcinoma de células renales. En su estudio analítico preoperatorio se detectan niveles elevados de GPT, fosfatasa alcalina y alfa-2-globulina y tiempo de protrombina alargado. El hígado está aumentado de tamaño de forma difusa, pero sin defectos de infiltración hepática. La justificación más probable de estos hallazgos se debe a:

1. Metástasis hepáticas.
2. Trombosis tumoral intrahepática.
3. Hepatitis aguda.
4. Presencia de sustancias hepatotóxicas producidas por el tumor.
5. Hemocromatosis.

RC: 4

Pregunta muy fácil en la que nos están presentando a un paciente con síndrome de Stauffer, un síndrome paraneoplásico que consiste en una disfunción hepática  secundaria a productos tóxicos segregados por una serie de tumores (el más frecuente, el carcinoma de células renales, como el que nos cuenta el caso). Se produce, como en este caso, una colestasis (elevación de fosfatasa alcalina), movilización de enzimas hepáticsa y alargamiento del tiempo de protrombina que indican disfunción hepática. Se descartan las metástasis (no hay defectos de infiltración hepática), la trombosis tumoral intrahepática (daría otra sintomatología y esta sería más aguda), y la hepatitis aguda y hemocromatosis (no están en contexto ni es lo que el autor de la pregunta quiere que pensemos).

123.    Hombre de 30 años sin antecedentes de interés. Acude a consulta por la presencia de unas lesiones eritemato-violáceas de pequeño tamaño que a la palpación parecen sobreelevadas, en región pretibial. El estudio analítico muestra un hemograma y estudio de coagulación sin alteraciones, y en la bioquímica, la creatinina y los iones se encuentran también dentro del rango de normalidad. El estudio del sedimento urinario demuestra hematuria, por la que el paciente ya había sido estudiado en otras ocasiones, sin obtener un diagnóstico definitivo. Respecto a la entidad que usted sospecha en este caso, es FALSO que:

1. En el 20 al 50% de los casos existe elevación de la concentración sérica de IgA.
2. En la biopsia renal son característicos los depósitos mesangiales de IgA.
3. Es frecuente la existencia de proteinuria en rango nefrótico.
4. Se considera una entidad benigna ya que menos de 1/3 de los pacientes evolucionan a insuficiencia renal.
5. La biopsia cutánea permite establecer el diagnóstico hasta en la mitad de los casos.

RC: 3

Nos están hablando con alta probabilidad de una glomerulonefritis mesangial IgA o enfermedad de Berger. Por tanto, vamos a ir descartando opciones una por una:

1. Verdadera. Se encuentra elevación de IgA sérica hasta en un 50% de los casos.
2. Verdadera. Los depósitos mesangiales de IgA se presentan en casi un 100% de los casos.
3. Esta opción es falsa, ya que esta glomerulonefritis se manifiesta clásicamente con síndrome nefrítico y no nefrótico (aunque en algunos casos poco frecuentes sí que aparece proteinuria en rango nefrótico, pero en el MIR no preguntan por esos casos raros!)
4. Al principio esta opción me generaba dudas, pero buscando en la literatura, es cierto que la evolución a insuficiencia renal (según últimas series) se produce en torno a un 25% de los casos, por lo que esta opción es verdadera.
5. La biopsia cutánea, por su mayor facilidad de realización ante la biopsia renal, es la técnica diagnóstica de elección (se biopsian las lesiones de la piel que constituyen la púrpura de Schonlein-Henoch, tan frecuentemente asociada a esta entidad y que presenta el paciente del caso).

124.    Mujer de 72 años con diabetes tipo 2 e insuficiencia renal crónica en estadio 5. Ante la sospecha de un tromboembolismo pulmonar indique qué prueba diagnóstica está contraindicada:

1. Ecocardiograma trastorácico.
2. Gammagrafía pulmonar.
3. Angio-TAC pulmonar.
4. Electrocardiograma.
5. Radiografía de tórax.

RC: 3

Pregunta muy sencilla y muy útil para el manejo en Urgencias del TEP. No hay que comerse la cabeza: paciente con insuficiencia renal avanzada (estadío 5) tiene contraindicado cualquier estudio de imagen que precise la administración de contraste IV, como es el angioTAC. Todas las demás exploraciones no lo precisan y por tanto estarían más que indicadas ante la presencia de un TEP.

126.    Un hombre de 42 años acudió a consulta por edemas. De las pruebas iniciales destacaba la presencia de proteinuria superior a 10 gramos/24 horas. ¿Cuál de las siguientes medidas NO está indicada en el tratamiento de este paciente?:

1. Dieta hipoproteica.
2. Administración de diuréticos de asa.
3. Restricción de sal en la dieta.
4. Administración de AINEs.
5. Administración de inhibidores de la enzima conversora de angiotensina.

RC: 4

El paciente del caso presenta un síndrome nefrótico, hasta ahí vamos bien. En cuanto a la dieta, para disminuir el edema en estos pacientes, se recomienda que sea hipoproteica e hiposalina, por lo que las opciones 1 y 3 serían verdaderas. Los IECAs también se administran como tratamiento primario del síndrome nefrótico, ya que disminuyen la excreción de proteínas por la orina, al igual que los ARA II y los diuréticos de asa, por lo que las opciones 2 y 5 también serían correctas.

Por tanto, simplemente por descarte, nos queda la opción 4 como falsa, y por tanto, respuesta correcta. Es más, nos tendría que brillar desde el principio como la opción que hay que marcar, ya que precisamente una de las causas de síndrome nefrótico es la toma de AINEs, por lo que ¿cómo podrían estar indicados en el tratamiento?

128.    En un paciente trasplantado renal, ¿cuál de las siguientes características es la propia del rechazo renal agudo?

1. Infiltrado intersticial de linfocitos B.
2. Infiltrado preferentemente de linfocitos T en el intersticio renal y en los túbulos renales.
3. Fibrosis y atrofia tubular.
4. Glomerulonefritis proliferativa sin afectar al intersticio.
5. Presencia de anticuerpos circulantes antidonante e infartos renales.

RC: 2

Pregunta teórica pura en la que no hay más que rascar: o la sabes o mejor que no la hayas contestado. Podría descartarse directamente la 3, que sugiere más un rechazo crónico, pero entre las demás se puede generar la duda. La opción correcta es la 2, se produce una tubulitis en intersticio y túbulos por parte de los linfocitos T.

129.    Respecto a la definición de la enfermedad renal crónica, una es INCORRECTA:

1. Requiere la presencia persistente de alteraciones estructurales y funcionales del riñón durante al menos dos meses.
2. Incluye alteraciones en orina como proteinuria, independientemente de la tasa de filtración glomerular (TFG).
3. Incluye una TFG menor a 60ml/min/1.73m2 de superficie corporal independientemente de la presencia o no de otros marcadores de daño renal.
4. Se clasifica en 5 estadíos según la TFG.
5. La preparación para la terapia renal sustitutiva se debe hacer en estadio 4.

RC: 2

La enfermedad renal crónica siempre es motivo de pregunta MIR y por tanto las preguntas cada vez son más enrevesadas y dan más lugar a error.

1. Verdadera. El diagnóstico de ERC requiere la presencia de alteraciones de manera prolongada (de 2 a 6 meses).
2. La ERC se define como una TFG menor de 60 o, en estadíos iniciales, menor de 90, pero no por la proteinuria que tenga el paciente; por tanto, esta sería la opción falsa.
3. Verdadera. Al contrario que en la opción anterior, en esta se recalca que la ERC se define por la disminución en la TFG, independientemente de que haya o no otros marcadores de daño renal.

4 y 5. Efectivamente, se clasifica en 5 estadios, preparando al paciente para diálisis cuando ya la enfermedad está en fase terminal (es decir, en estadio 4 o cuando su filtrado es de 15 o menos).